一、制定共識的必要性
1. 急性冠狀動脈綜合徵和他汀類藥物
急性冠狀動脈綜合徵（acute coronary syndrome，ACS）是一組以急性心肌缺血為共同特徵的臨床綜合徵，包括不穩定型心絞痛（UA）、非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）和ST段抬高心肌梗死（STEMI）。ACS主要發生機制為易損斑塊破裂或潰瘍合併血栓形成和（或）血管痙攣，引起冠狀動脈狹窄程度急劇加重或急性閉塞。ACS的罪犯病變通常由不穩定斑塊導致狹窄，但狹窄可不嚴重，ACS患者除罪犯斑塊外，常在同一冠狀動脈的不同節段或不同的冠狀動脈並存多個不穩定斑塊，其導致患者急性期死亡和再發缺血事件風險升高。ACS患者冠狀動脈病變及斑塊的特殊性決定了他汀類藥物（簡稱“他汀”）治療的重要性。2011年歐洲心臟病學會/歐洲動脈粥樣硬化學會（ESC/EAS）脂質異常管理指南繼續肯定了他汀類藥物在ACS患者治療中的基石地位，在此類極高危患者中，更應積極地推薦早期啟動他汀治療。
2. 我國ACS患者的他汀類藥物應用現狀
中國ACS患者接受他汀治療尤其是強化他汀治療的比例普遍較低，在中國ACS臨床路徑（Clinical Pathway for Acute Coronary Syndromes in China，CPACS）研究中，ACS患者出院時僅80％的患者服用他汀類藥物，1年後仍服用他汀的患者僅約60％。即使在服用他汀類藥物治療的患者中，也有相當一部分未能達到指南推薦的靶目標值。指南或循證醫學證據和臨床實踐之間尚存在巨大差距，因此，制定相關指南和共識，對普及他汀治療ACS患者，尤其進行強化治療，從而改善ACS患者預後具有重要意義。
二、強化他汀治療的推薦
1. 主要適應人群
所有ACS患者，包括接受急診經皮冠狀動脈介入治療（PCI）、擇期PCI、藥物治療者。
2. 強化治療的定義
大劑量和（或）大幅度降低低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）值的他汀治療。急性期強化治療是他汀劑量的強化，建議使用他汀產品說明書推薦的最大耐受劑量，目的是保護心肌、降低圍術期心肌梗死和主要不良心臟事件的發生率；長期強化治療是為了達到治療目標的強化，建議LDL-C水平達到低於70 mg/dl（1.8 mmol/L）或降幅大於50％，目的是降低近、遠期心血管事件和死亡，最終改善ACS患者的預後。
3. 具體方案
（1）ACS患者入院後，均應儘早（24 h內）啟動強化他汀治療。
（2）入院後應常規在24 h內進行基線血脂水平檢測，但強化他汀治療並不依賴於基線血脂水平，對於基線LDL-C水平低於70 mg/dl的患者，同樣能夠從強化他汀治療中獲益。
（3）通常使用大劑量他汀，如阿託伐他汀80 mg（每日一次）等。
（4）長期強化他汀治療的目標是LDL-C<70>50％。
（5）強化劑量的他汀治療應維持3～6個月，其間複查血脂水平，並可適當調整他汀劑量，確保LDL-C水平低於70 mg/dl或降幅>50％。
4. ACS患者強化他汀應用流程
ACS患者強化他汀應用流程
三、強化他汀治療的安全性
ACS患者強化他汀治療率低的主要原因是對安全性的擔憂，已有循證證據顯示ACS患者強化他汀治療總體安全性良好，獲益遠大於風險。但對不同個體強化他汀治療應考慮肝臟、腎臟、肌肉等諸多方面的副作用，因此，對於高齡、肝腎功能異常、曾有他汀類藥物不良反應史、低體重、甲狀腺功能減退、存在潛在藥物間相互作用的患者，在啟動強化他汀治療前，應衡量臨床獲益和藥物不良反應的風險，建議在強化他汀治療時注意相關指標的監測。
1. 肝的安全性
所有他汀類藥物治療均可引起肝酶升高，發生率不到1％，單純肝酶升高不代表肝臟損傷。與他汀治療相關的肝功能衰竭病例罕見，因此不建議常規定期檢測肝酶。轉氨酶<3×uln的升高不應視為他汀治療的禁忌證。如果轉氨酶>3×ULN，應停用他汀，待肝酶正常後再考慮繼續或換用他汀治療。非酒精性脂肪肝、慢性肝病、代償性肝硬化均不是他汀治療的禁忌證。但已有嚴重急性肝損傷或活動性肝炎患者應該慎重評價獲益與風險的關係。
2. 肌肉安全性
不同他汀的嚴重肌肉不良事件發生率存在差別，但總體發生率低。無症狀的輕度肌酸激酶（CK）升高常見，因此，服用他汀後不建議常規監測CK水平，除非患者出現肌肉症狀，如肌痛、肌無力等。一旦患者出現肌肉症狀並伴CK>5×ULN，應停止他汀類藥物治療。回顧性分析顯示，高劑量辛伐他汀增加肌損害風險，臨床應慎用。
3. 腎的安全性
他汀在腎的安全性方面存在異質性。腎功能良好的患者使用他汀是安全的。估算腎小球濾過率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）<30 ml/（min?1.73 m2）的患者使用阿託伐他汀、氟伐他汀外的其他他汀時均需調整劑量，禁用瑞舒伐他汀。
4. 其他安全性
（1）新發糖尿病：他汀治療輕微增加新發糖尿病風險，但他汀治療的心血管獲益遠大於新發糖尿病風險，因此，無需改變現有的治療推薦。但對於空腹血糖受損或合併代謝綜合徵的患者，建議在使用他汀類藥物時可考慮血糖水平的監測。
（2）新發腫瘤：他汀與新發腫瘤的關係尚未確定。總體來說，他汀治療並未增加腫瘤發生風險。
（3）亞洲人群的安全性：有關研究比較有限，但最新的回顧性分析顯示，亞洲患者阿託伐他汀10～80 mg（每日一次）均具有良好的安全性，這與歐美患者相當。
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