為了推動肝癌區域性消融治療的規範化，CSLC、CSCO和中華醫學會肝病學分會肝癌學組共同發起，組織外科、腫瘤、超聲、介入等多個學科的專家參與，起草制訂了《肝癌區域性消融治療規範專家共識》，供參考、討論。
區域性消融治療是藉助影像技術的引導對腫瘤進行靶向定位，用物理或化學的方法殺死腫瘤組織的治療。影像引導技術包括超聲、CT和磁共振成像(MRI)，而治療途徑包括經皮、經腹腔鏡手術和經開腹手術三種。
區域性消融治療的特點包括：直接作用於腫瘤，具有高效快速的優勢;治療範圍侷限於腫瘤及其周圍組織，對機體影響小，可以反覆應用。區域性消融治療在過去的20年左右發展迅猛，已經成為繼手術切除、介入治療後的第3大肝癌治療手段，而且由於其療效確切，特別是在小肝癌的治療方面，射頻消融療效與手術切除相近，因此被認為是小肝癌的根治性治療手段之一。
治療原理及分類
區域性消融治療按其原理可分為化學消融治療和物理消融治療。化學消融是指用化學的方法(即往病灶內注入化學物質如無水酒精、乙酸等)，使區域性組織細胞脫水、壞死、崩解，從而達到滅活腫瘤病灶的目的。目前應用於肝癌治療的化學消融方法主要有瘤內無水酒精注射(PercutaneousEthanol Injection，PEI)、瘤內無水乙酸注射(Percutaneous Acetic AcidInjection，PAI)等。
物理消融則是通過加熱或冷凍區域性組織來滅活腫瘤病灶的治療方法，主要有射頻消融術(Radiofrequency Ablation，RFA)、微波固化術(Microwave Coagulation Therapy，MCT)、冷凍治療(Cryoablation)、聚焦超聲消融(High Intensive Focused Ultrasound，HIFU)、鐳射消融治療等。
治療原則
1、射頻治療前須充分評估患者病情及其腫瘤生物學行為(預測可行性及效果，確定消融治療及聯合治療的措施、步驟)。
2、治療前行充分影像學評估，根據腫瘤浸潤範圍、位置等制定治療方案、策略，保證足夠的安全範圍，儘可能獲得一次性、適形的完全消融治療。
3、選擇適合的影像引導路徑，並監控治療過程。
4、制定適宜的綜合治療方案及科學合理的隨訪計劃。
適應證和禁忌證
適應證
1、單發腫瘤，最大直徑≤5 cm;或者腫瘤數目≤3個，最大直徑≤3 cm。
2、沒有脈管癌栓、鄰近器官侵犯。
3、肝功能分級為Child-Pugh A或B，或經內科治療達到該標準。
4、不能手術切除的直徑>5 cm的單發腫瘤或最大直徑>3 cm的多發腫瘤，區域性消融可作為姑息性治療或聯合治療的一部分。
禁忌證
1、腫瘤巨大，或者瀰漫型肝癌。
2、伴有脈管癌栓或者鄰近器官侵犯。
3、肝功能分級為Child-Pugh C，經護肝治療無法改善。
4、治療前1 個月內有食管(胃底)靜脈曲張破裂出血。
5、不可糾正的凝血功能障礙及嚴重血象異常，有嚴重出血傾向。
6、頑固性大量腹水，惡液質。
7、活動性感染，尤其是膽道系統炎症等。
8、嚴重的肝、腎、心、肺、腦等主要臟器功能衰竭。
9、患者意識障礙或不能配合治療。
此外，第一肝門區腫瘤為相對禁忌證;腫瘤緊貼膽囊、胃腸、膈肌或突出於肝包膜為經皮穿刺路徑的相對禁忌證;伴有肝外轉移的病灶不應被視為禁忌，仍然可以採用區域性消融治療控制肝內病灶情況。
術前準備
1、治療前完善檢查：血常規、生化常規、凝血功能、腫瘤標誌物、心電圖、胸片、超聲檢查，必要時進行心肺功能檢查。
2、採用超聲(有條件者儘量選擇超聲造影檢查)、肝三期CT/MRI 等檢查評價腫瘤情況，並選擇合理的引導方式和消融治療儀器。
3、明確診斷，必要時行穿刺活檢(診斷標準參照中國抗癌協會肝癌專業委員會2001年制定的診斷標準)。
4、手術區和穿刺部位備皮。
5、消融儀器的準備：治療前先檢查消融治療儀器是否處於工作狀態、能否正常工作、電極或線路是否準備好等。
6、簽署手術知情同意書：手術治療前每位患者簽署知情同意書，告知手術過程、風險及預後可能，充分知情同意。
治療程式
肝癌區域性消融治療可以經皮、經腹腔鏡或開腹術中進行。
經皮肝癌區域性消融治療(超聲或CT引導)
1、術前禁食8 小時，行詳細超聲檢查(或閱讀CT片)，明確肝臟病灶情況，制定合理的進針路徑和布針方案。
2、麻醉方案應視情況選擇穿刺點區域性麻醉、靜脈鎮痛、靜脈麻醉、硬膜外麻醉和氣管麻醉等鎮痛麻醉方式。
3、手術區域常規消毒、鋪巾。
4、進行再次全面超聲或CT掃描檢查，確定進針點、進針角度和布針以及布針方案;儘量選擇先經過部分正常肝臟，再進入腫瘤。
5、儘量選擇肋間進針，在超聲/CT引導下，儘量選擇先經過部分正常肝臟，再進入腫瘤;穿刺應準確定位，避免反覆多次穿刺，導致腫瘤種植、損傷鄰近組織或腫瘤破裂出血等;如果進針過深，不應直接將電極針退回，而是應該在原位消融後，再退針重新定位，避免腫瘤種植;一般情況下，應先消融較深部位的腫瘤，再消融較淺部位的腫瘤。
6、參照各消融治療儀的說明，進行消融治療，逐點進行。為確保消融治療的效果，消融範圍應該力求達到0.5 cm 的安全邊界，一針多點的重疊消融方式可以保證消融範圍和減少漏空的發生;消融完成後，爭取在撥針時進行鍼道消融，防止術後出血和腫瘤沿針道種植。
7、治療結束前進行再次超聲/CT來全面掃描肝臟，確定消融範圍已經完全覆蓋腫瘤，力求有0.5～1.0 cm的安全消融邊界，並排除腫瘤破裂、出血、(血)氣胸等併發症的可能。
經腹腔鏡區域性消融治療(適用於腫瘤位於肝包膜下，或者鄰近膽囊、胃腸等，或者超聲/CT 顯示不清或難於經皮穿刺者)
常規腹腔鏡操作，必要時遊離肝周韌帶及組織，暴露肝臟及腫瘤;必要時，應用腹腔鏡超聲掃描確定腫瘤數目及部位;分離並隔離保護周圍正常組織器官;將射頻針經皮穿刺入腹，並在腹腔鏡直視下或者腹腔鏡超聲引導下將電極針插入腫瘤內，按預定方案布針，行消融治療;消融過程中可(應用止血鉗等器械)間斷、多次阻斷入肝臟血流，以提高消融效率，增加消融範圍;消融完成後仔細檢查，確定無活動性出血及鄰近器官損傷。
開腹區域性消融治療(適用於上述兩種方法難於實行，或者手術探查發現腫瘤無法切除者)
常規開腹;遊離肝周韌帶，暴露腫瘤;保護周圍正常組織器官;術中超聲引導下將電極針插入腫瘤內，按預定方案布針，消融治療;消融過程中可間斷、多次阻斷入肝臟血流，以提高消融效率，增加消融範圍;消融完成後仔細檢查，確定無活動性出血及鄰近器官損傷;關腹
術後注意事項
術後常規禁食、監測生命體徵4小時，臥床6小時以上，注意監測血常規、肝腎功能等;並給予護肝、預防感染、鎮痛、止血等處理，預防併發症的發生;發生併發症後應進行積極處理。
併發症的預防和處理
併發症的分級
區域性消融併發症可分為輕度併發症和重度併發症。
輕度併發症(minor complication)
A級：無需治療，無不良後果;B級：需少許治療，無不良後果，包括僅需一夜的觀察。
重度併發症(major complication)
C級：需要治療，住院時間延長<48小時;
D級：需要大量治療、增加了醫護級別、
住院時間延長>48小時;
E級：導致了長久的後遺症;
F級：死亡。
據文獻報道，射頻消融具有很高的安全性。文獻報道，死亡率為0～1％，併發症發生率為0～12％。其中，輕微併發症的發生率約為4.7％，主要有發熱、疼痛、面板淺Ⅱ度燒傷、少量胸腔積液、少量氣胸等;而嚴重併發症的發生率約為2.2％，主要有感染、消化道出血、腹腔內出血、腫瘤種植、肝功能衰竭、腸穿孔等。充分術前準備、嚴格操作規範、準確定位和減少消融次數是降低併發症發生率的重要方法。
併發症的種類
消融後綜合徵 主要表現為發熱、疼痛等，少見的有血尿、寒戰等，具體原因不明。處理主要是術後加強監護，輸液，止痛，對症處理，定期檢測肝腎功能。
感染 主要有肝膿腫、穿刺點感染等。預防措施包括嚴格無菌操作，術後應用抗生素預防感染。
消化道出血 主要原因是食道下段靜脈曲張出血或者應激性潰瘍出血。預防和治療包括對伴有嚴重門脈高壓的患者，術前先行處理門脈高壓;術後常規使用制酸劑，預防應激性潰瘍出血。出血後治療包括檢測生命體徵，禁食，積極擴容、輸液、止血、輸血、制酸、升壓等，必要時行內鏡下止血。
腹腔內出血 臨床表現取決於出血量。少量出血無明顯症狀。出血量大時，常有腹脹、腹痛，嚴重時有冷汗、血壓下降及休克症狀。原因主要是腫瘤較為表淺，穿刺後腫瘤破裂;或者患者凝血功能差，肝臟穿刺點出血。
預防措施包括嚴格掌握適應證，對肝硬化凝血功能差的患者，行糾正後再治療;對於表淺病灶，最好採用腹腔鏡下或者開腹直視下進行;經皮射頻治療時，儘量減少穿刺次數;針道消融結束後應行再次超聲或者CT 掃描，排除有無腫瘤破裂、出血等表現。治療包括檢測生命體徵，積極擴容、輸液、止血、輸血、升壓等，必要時行手術探查止血。
腫瘤種植 腫瘤種植主要是由於反覆多次穿刺造成。預防措施包括穿刺應準確定位，避免反覆多次穿刺;如果進針過深，不應直接將電極針退回，而是應該在原位消融後，再退針重新定位。
肝功能衰竭 肝功能衰竭的主要原因是治療前肝硬化程度重，患者肝功能差;或者發生嚴重併發症(如感染、出血等)。預防和治療措施包括嚴格掌握適應證，肝功能Child-Pugh C級、大量腹水、嚴重黃疸等均為禁忌證;術後注意預防其他併發症的發生，預防感染，行積極護肝治療。
鄰近臟器損傷 腫瘤鄰近膽囊、胃腸、膽管、膈肌等或位於第一肝門區、肝包膜下等部位時，進行經皮穿刺路徑下消融治療容易熱損傷鄰近臟器或脈管。對於這些部位的腫瘤，應該儘可能採用腹腔鏡下或者開腹手術直視下射頻消融治療，對鄰近的臟器進行隔離保護。
療效評價及隨訪
治療後1 個月複查肝三期CT/MRI，或者超聲造影，以評價消融療效。
完全消融(Complete Response，CR)
肝臟三期CT/MRI 或者超聲造影隨訪顯示，腫瘤所在區域為低密度(超聲表現為高回聲)，動脈期未見強化。
不完全消融(Incomplete Response，ICR)
肝臟三期CT/MRI 或者超聲造影隨訪顯示，腫瘤病灶內區域性動脈期有強化，提示有腫瘤殘留。
此外，對治療後有腫瘤殘留者，可以進行再次消融治療，若兩次消融後仍有腫瘤殘留，則確定為消融治療失敗，應該選用其他治療手段。
隨訪
術後前2個月每月複查肝三期CT/MRI或者超聲造影，以及肝功能、腫瘤標誌物等，觀察病灶壞死情況和腫瘤標誌物的變化。之後每2～3個月複查腫瘤標誌物、超聲造影或者肝三期CT/MRI( 超聲造影和CT/MRI間隔進行)。兩年後每3～6個月複查腫瘤標誌物，彩超造影或者肝三期CT/MRI(超聲造影和CT/MRI間隔進行)。根據隨訪結果判斷腫瘤復發和進展情況如下。
區域性腫瘤進展(local tumor progression)
腫瘤完全消融後，在消融灶的邊緣出現新的病灶，新病灶與消融灶相連。
新病灶(new lesion)
肝內其他部位新發生的病灶。
遠處轉移(distant recurrence)
出現肝外的轉移灶。
其他
高風險部位腫瘤的射頻消融腫瘤鄰近膽囊、胃腸、膽管、膈肌等或位於第一肝門區、肝包膜下等部位，均為危險部位。對這些部位的腫瘤進行射頻消融治療，存在熱損傷鄰近臟器或脈管、腫瘤破裂、出血等風險，因此要特別小心。
對於高風險部位的腫瘤，應該儘可能採用腹腔鏡下或者開腹手術直視下進行消融治療，以便對鄰近的臟器進行隔離保護。也有報道在人工胸水、人工腹水、或者特殊的手法(如提拉法)下行射頻消融治療的報道。
儘管如此，文獻報道射頻消融治療危險部位腫瘤的療效與其他部位腫瘤相比沒有顯著差異。
大肝癌的射頻消融
目前應用的射頻消融治療儀一次消融能夠達到的消融範圍一般為3.0～5.0 cm，所以對於>5.0 cm的腫瘤，單點射頻治療較難達到完全消融。文獻報道，採用多面體幾何模型多針多點治療大肝癌的布針方案進行反覆多次消融，可以使消融範圍達到7.0 cm以上。
射頻聯合其他治療方法
據文獻報道，射頻消融聯合肝動脈栓塞化療(TACE)、PEI等，可以提高療效;特別是對於腫瘤>3 cm或者多個腫瘤，聯合治療是最合理的選擇。對於射頻消融治療失敗者，應選擇其他治療方式，如手術切除、TACE、分子靶向藥物如索拉非尼等;對伴發遠處轉移者，應考慮聯合應用有效的全身性藥物治療。
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