近年來，隨著生活環境的惡化、高頻彩超在臨床的廣泛應用和人們健康意識的不斷提高，全球甲狀腺結節檢出率逐年增加。一般人群中，甲狀腺結節通過觸診的檢出率為3％～7％，而藉助高解析度超聲的檢出率高達20％ ～76％ ，但其中僅5％～15％為惡性腫瘤［1］。因此，除少數良性結節和大多數惡性結節需要手術治療外，大多數甲狀腺結節僅需非手術治療［2］。儘管我國及歐美都制定了甲狀腺結節及甲狀腺癌的診治指南，但是目前國內對甲狀腺結節的處理無論手術指徵還是手術方式都十分混亂，其中對甲狀腺良性結節處理的不規範尤為突出。其主要原因，一是我國嚴重缺乏甲狀腺外科專科醫師，多數普外科醫師都在開展甲狀腺手術，這在二級及其以下醫院十分普遍；二是嚴重缺乏對甲狀腺專科醫生的培訓，也無准入制度；三是對疾病認識的學術分歧等。本文結合文獻及自己經驗，對甲狀腺結節手術治療的指徵及手術方式的選擇探討如下。
1 手術指徵
a.甲狀腺良性結節的手術指徵
我國教科書、專著及指南對甲狀腺良性結節的手術指徵描述十分清楚，概括如下。絕對指徵：（1）出現與結節明顯相關的區域性壓迫症狀；（2）濾泡性腺瘤［細針穿刺細胞學檢查（FNA）證實］；（3）毒性結節性甲狀腺腫或Graves 病合併結節；（4）功能自主性腺瘤；（5）胸骨後甲狀腺腫；（6）結節惡變或臨床高度懷疑惡變；（7）結節進行性長大伴有甲狀腺癌高危因素，病人有強烈手術願望。相對指徵：（1）最大結節直徑>4 cm；（2）因外觀或思想嚴重焦慮造成心理障礙而影響正常生活，病人強烈要求手術［3］；（3）策略性手術。
b.甲狀腺惡性結節的手術指徵
原則上甲狀腺惡性結節均宜手術。分化型甲狀腺癌（differentiatedthyroid cancer，DTC）有遠處轉移不是手術禁忌證。甲狀腺l樣癌（medullary thyroid cancer，MTC）有遠處轉移，如果轉移灶能手術切除也應行手術，轉移灶不能手術切除者是否行手術應該充分評估手術的獲益及病人的意願，如果病人充分了解，也可考慮行姑息性的減瘤手術。值得注意的是，腫瘤突破甲狀腺被膜，區域性不能徹底切除病灶及有遠處轉移的未分化癌（anaplastic thyroid cancer，ATC）不宜手術。
甲狀腺微小乳頭狀癌（papillary thyroid microcarcinoma，PTMC）是目前業內關注的焦點之一，許多人認為目前對於PTMC 的手術是過度治療［4］。結合我國現狀，筆者不完全贊同此觀點，理由是任何晚期甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid cancer，PTC）都是從PTMC 進展而來，絕非癌症一發生就是晚期PTC。儘管尸解發現的PTMC 與臨床上的PTC 相比發病率相差很大，但目前尚無確切的指標來判斷哪些PTMC 會進展，哪些PTMC 會“休眠”；尸解只是一個“橫斷面”，不能反映PTMC 的動態變化；10 多年前的PTMC 與現在的PTMC 的生物學行為是否一樣？PTC 具有去分化的特性，尤其是隨著帶瘤時間的延長及病人年齡的增加，其去分化的可能性也增加。從國內外的報道看，cN0 期PTMC淋巴結轉移發生率為20％ ～66％ ，有的甚至更高［5-7］。即使<5 mm 的cN0 期PTMC，其頸淋巴結轉移發生率也高達19％～66％［5，8-9］。因此，在我國嚴峻的就醫環境下，慎言手術對PTMC 是過度治療。
筆者認為，對於PTMC 不要過度渲染，其僅代表腫瘤直徑<10 mm 及部分可能長期“休眠”，如果發生淋巴結轉移或浸潤甲狀腺被膜及周圍組織，就遠非人們想象中的PTMC，一旦去分化為低分化或未分化甲狀腺癌後，將很快危及病人的生命，作為病人，明白這些道理後，還願意冒險不手術嗎？因此，我們應該理性、客觀地看待PTMC，應該將PTMC分為高危組及低危組進行分別對待。高危組：（1）預後不良亞型（高細胞型、柱狀細胞型、瀰漫硬化型及實體/島狀型）；（2）癌灶直徑>5 mm；（3）癌灶進行性長大；（4）癌灶突破或靠近甲狀腺被膜，尤其是位於甲狀腺後上分；（5）伴有或高度懷疑頸淋巴結轉移；（6）>45 歲；（7）BRAT 或TETER 陽性；（8）有甲狀腺癌高危因素。低危組：（1）經典的PTMC；（2）癌灶直徑<5 mm；（3）癌灶位於甲狀腺中間（不靠近甲狀腺被膜）；（4）長期觀察癌灶不長大；（5）不伴淋巴結轉移；（6）<45 歲；（7）BRAT 或TERT陰性；（8）無甲狀腺癌高危因素。對於高危組的PTMC，應該與PTC 一樣限期手術。對於低危組，並非決對不手術，應該依據病人的意願、醫療資源的狀況及動態觀察的情況而定。如果病人出於美觀、手術併發症及僥倖心理要求（而不是醫生建議），動態觀察是完全可以的；如果是醫療資源緊張，應該在對PTMC 觀察的同時優先安排中晚期的甲狀腺癌手術；如果在觀察過程中發現癌灶進行性長大或出現淋巴結轉移或病人堅決要求手術，都應該手術治療。
手術方式及適應證
甲狀腺手術包括甲狀腺切除及頸淋巴結清掃兩方面。目前國際上的權威教科書及指南均指出，規範的甲狀腺切除手術方式只有3 種，即甲狀腺腺葉（+峽部）切除術（lobectomy，LT）和甲狀腺全（近全）切除術（total thyroidectomy/near total throidecomy，TT/NTT）［3，10-11］，而我國目前無論在甲狀腺切除還是頸淋巴結清掃方面都很亂，甲狀腺切除的手術除了上述術式外還有包塊切除、大部（次全）切除、腺葉切除+對側大部（次全）切除、腺葉切除+對側包塊切除、雙側大部（次全）切除、雙側包塊切除等不規範手術。國內有的學者認為對良性甲狀腺結節行腺葉切除是過度治療，尤其是絕對不能容忍行TT/NTT。筆者認為，甲狀腺的最小手術方式應該是腺葉切除，這絕非崇洋媚外。因為：（1）如果滿足單髮結節（>4 cm）的手術指徵，患側也無多少“正常”甲狀腺組織；（2）由於甲狀腺疾病譜的變化，甲狀腺結節大多是或合併結節性甲狀腺腫，由於法律規定及執行全民食鹽加碘已經20 年，非缺碘性甲狀腺腫成為主流，其特點是補碘及TSH抑制治療無效，非甲狀腺全切除術後複發率高；（3）甲狀腺功能幾乎能為藥物替代；（4）再發結節後手術併發症發生率遠高於初次手術［12-14］；（5）隨著手術技術的提高及手術裝置的不斷更新完善，初次手術（包括TT/NTT）的安全性很高。因此，如果以LT 為最小的術式，一例良性甲狀腺疾病如果符合手術指徵，應該一次（TT/NTT）或最多兩次（LT）手術就應該徹底解決問題，無論從衛生經濟學還是減少病人的痛苦及有效降低醫療糾紛或節約醫療資源諸方面來看都有好處。筆者不贊同我國指南中對甲狀腺良性結節的手術原則，即“在徹底切除甲狀腺結節的同時，儘量保留正常甲狀腺組織”，這是難以周全也沒有必要的。因為如果是結節性甲狀腺腫，其病變是瀰漫性累及整個甲狀腺器官，哪有正常組織而言？其所謂的“正常組織”只是目前還沒有形成雙側或多髮結節而已。對於術前診斷的一側的“良性濾泡性腺瘤”，其實術後診斷多數是結節性甲狀腺腫，如果僅行甲狀腺大部或次全切除或包塊切除，術後再發結節的可能性較大，增加再次手術的風險；而真正的濾泡性腫瘤，術中冰凍難以確定其良惡性，如果僅行甲狀腺大部（次全）切除或包塊切除，術後病理診斷為濾泡性腺癌，還需再次手術。因此，如果採用範圍小於LT 的手術方式來治療甲狀腺“良性結節”，對於多數病人是不僅無效治療而且有害，這才是真正的過度治療。
2.1 甲狀腺良性結節的手術方式
甲狀腺良性結節的手術治療只包括甲狀腺切除。LT 適用於結節位於一側腺葉（無論是腺瘤還是結節性甲狀腺腫）。TT/NTT 適用於：（1）雙側腺葉結節；（2）毒性結節性甲狀腺腫或Graves 病合併結節；（3）一側結節合併橋本甲狀腺炎（hashimoto's thyroiditis，HT），病人要求同時治癒HT又充分理解手術併發症者。
2.2 甲狀腺惡性結節的手術方式
甲狀腺惡性結節的手術治療包括甲狀腺切除及頸淋巴結清掃。
2.2.1 甲狀腺切除
（1）LT 的絕對適應證為具有如下所有條件：①單發PTMC；②非侵襲性亞型；③無甲狀腺被膜及周圍組織浸潤；④無區域性及遠處轉移；⑤對側甲狀腺無結節；⑥無甲狀腺癌高危因素。其相對適應證為：①癌灶直徑<4 cm 但必須滿足絕對適應證的其他所有條件；②微小浸潤型甲狀腺濾泡型癌；③累及一側的預後良好的惡性淋巴瘤。（2）TT/NTT 的絕對適應證為：①除外上述LT的所有DTC（包括異位PTC 伴淋巴結轉移）；②幾乎所有的MTC（包括異位）；③累及甲狀腺雙側葉的惡性淋巴瘤；④合併TERT 基因突變陽性［15］；⑤癌灶位於峽部［16］。其相對適應證為：①符合LT 的PTMC，但合併或不合並HT、BRAF 陽性等情況，病人強烈要求更徹底的手術；②區域性無明顯浸潤及淋巴結轉移的異位PTC，病人強烈要求更徹底的手術；③無廣泛浸潤的FTC；④累及一側腺葉的甲狀腺惡性淋巴瘤。2.2.2 頸淋巴結清掃頸淋巴結清掃分為中央區淋巴結清掃（central lymph node dissection，CLND）及頸側區淋巴結清掃（lateral lymph node dissection，LLND）。由於FTC 很少經頸淋巴結轉移，故國內外對於FTC 常規不行頸淋巴結清掃、甲狀腺癌行治療性頸淋巴結清掃已達成共識。但在PTC 中央區淋巴結的處理上國內外存在較大分歧。國內指南在中央區淋巴結清掃方面比歐美更積極，主張常規行患側中央區淋巴結清掃，這是基於我國眾多報道cN0 期PTC 有較高的淋巴結轉移發生率、會增加再次手術的風險［7，17］，筆者贊同此觀點。筆者認為，雙側CLND 的絕對適應證為：（1）T3、T4 期PTC；（2）高侵襲性亞型；（3）雙側癌灶；（4）喉前淋巴結轉移；（5）氣管前淋巴結轉移>3 枚；（6）縱隔淋巴結轉移；（7）頸側區淋巴結同側和（或）對側轉移；（8）術前或術中診斷雙側中央區淋巴結轉移；（9）MTC；（10）TERT 基因突變陽性［15］。相對適應證為：（1）氣管前淋巴結轉移；（2）癌灶直徑>1 cm；（3）BRAF 陽性；（4）伴有遠處轉移；（5）病人強烈要求更徹底的手術。頸側區淋巴結清掃的絕對適應證是側區有淋巴結轉移。相對適應證為：（1）有CLN 轉移或轉移數>3 枚［18-19］；（2）癌灶位於上極且浸潤被膜者［20］。
3 注意事項
3.1 手術方式的選擇
應該充分兼顧規範性、安全性及徹底性。一定要正確評估術者的自身技術是否能勝任規範的手術方式和手術給病人帶來的風險及獲益。
3.2 策略性手術
所謂策略性手術應該滿足以下所有條件：（1）病人相對高齡（>70 歲）；（2）合併慢性疾病或身體相對差；（3）雙側甲狀腺多髮結節、結節最大直徑>2 cm 或雙側甲狀腺2 度以上；（4）無手術絕對禁忌證；（5）在充分理解手術風險的基礎上強烈要求手術。策略性手術的目的是預計或擔心日後結節變化（區域性壓迫、結節向縱隔發展或惡變）必須手術時因身體原因不能耐受手術，趁現在身體尚能耐受手術時處理病變。所以，策略性手術一定是擇期手術而非限期手術，一定認真選擇病人身體條件相對好的時段手術，將手術風險控制在最低；在術式選擇方面須更加重視其安全性，徹底性則放在第二位。因此，對於結節性甲狀腺腫，如果一側結節大，另一側結節較小（<10 mm），病人對手術風險有顧慮又強烈要求手術者，可以考慮僅行大結節側的腺葉+峽部切除術即可。因為一側結節很難壓迫氣管及食管。
3.3 手術方法或治療方式的改變
手術方法（腔鏡手術或開放手術）或治療方式（手術、消融等）的改變不能改變疾病本身的手術指徵及手術方式。在一些新技術開始初期，容易犯用它們當時的所謂適應證來替代疾病本身的手術指徵及規範的手術方式的錯誤。腔鏡甲狀腺手術開展當初如此，但隨著發展現在已逐漸規範（儘管還不夠）。而目前開展的射頻消融治療甲狀腺疾病（結節），由於其“不開刀”、“真正微創”及“恢復快”等“優點”獲得眾多不明真相病人的青睞，使其在國內發展迅速，開展得“如火如荼”。事實上，其治療的是許多原本不需要手術治療的結節性甲狀腺腫的微小結節及應該手術治療或觀察的PTMC。因為消融這些小結節後還會再發結節。而對於PTMC，如前述淋巴結轉移發生率較高，射頻消融僅“治療”了原發灶，而忽略了轉移的頸淋巴結，不符合腫瘤治療原則，同時給以後手術治療增加風險［21］。筆者認為，其最佳適應證應該是有手術指徵，但不能耐受手術治療的病人；經過規範的頸淋巴結清掃後，頸側區區域性單發或少數淋巴結轉移者［22］。
總之，對於甲狀腺結節的診治，臨床醫生一定要把握疾病的本質，應用循證醫學的方法，站在病人的角度來正確選擇治療方法，嚴格把握手術指徵，規範手術方式，有效利用醫療資源，讓病人真正獲益。
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