骨軟骨損傷（OCLs； Osteochondral lesions）是指關節的軟骨下骨及軟骨的損傷，其原因包括多方面作用：損傷、韌帶鬆弛不穩、缺血壞死、力線異常、內分泌性疾病及其他等。由於其自然病史尚不清楚，歷史上對這一疾病有多種稱謂：剝脫性骨軟骨炎、骨軟骨骨折、剝脫骨折等。到目前為止沒有證據表明該疾病有炎症存在，剝脫性骨軟骨炎的稱謂已被淘汰，而骨軟骨骨折和剝脫骨折等名稱只意味著創傷性因素導致的損傷，沒有提到其他原因導致的病變（如骨壞死），所以“骨軟骨損傷”被認為是目前最恰當的名稱。
下肢關節中膝踝關節OCLs最常見，踝關節病變佔所有骨軟骨損傷病例的4％1，通常發病年齡較輕（734例患者，平均年齡26.9歲）2，其最常見部位為距骨頂的前外側方和後內側方。OCLs的症狀為關節持續性疼痛、腫脹和僵硬、彈響或活動滯澀感，可嚴重影響人們的生活質量和運動功能。近年來現代檢查手段的豐富使OCLs的診斷逐漸增多，包括CT、關節CT、MRI、SPECT-CT等。隨著檢查手段的豐富，治療選擇也開始不斷改進，踝關節鏡技術可以在診斷的同時進行微創治療操作（清創、鑽孔、微骨折等），根據病變程度和範圍的不同，也可切開後直視下操作（馬賽克軟骨移植、自體軟骨細胞移植等）。儘管有大量關於OCLs的文獻（證據等級二到四級），仍然缺乏權威的指導性文獻，骨科醫師們必須結合多種因素考慮來選擇治療方式，例如：年齡、病變大小、部位等。
臨床診斷依據除了查體症狀外，應當首先拍攝負重位踝關節正位像，傳統的OCLs分型為Berndt和Harty提出的距骨骨軟骨損傷影像學分型3：Ⅰ級：小面積的壓縮；Ⅱ級：不全剝離的骨折塊；Ⅲ級：完全剝離的骨折但無移位；Ⅳ級：完全剝離的骨折，關節內移位。其他檢查手段如CT、MRI、SPECT-CT和關節鏡檢等也可借鑑。
OCLs的病因可分為創傷性和非創傷性，創傷性因素佔了80％以上4, 5，急性OCLs的部位絕大多數位於距骨頂前外側，踝關節嚴重內翻扭傷、慢性踝關節不穩（CAI）或骨折等是最常見的創傷因素6。然而，總體來看，距骨的後內側方OCLs較前外側更為多見。由於反覆微骨折、缺血壞死、基因缺陷、內分泌疾病或系統性病變等非創傷性因素導致慢性OCLs（病程大於兩月）的機制尚不明確，臨床中應當注意患者有無後足力線上的影像學變化。許多創傷性因素不明確的OCLs被稱作“特發性”病變。
治療選擇保守治療（限制運動、非甾體類消炎鎮痛藥）僅限於Ⅰ、Ⅱ級病變，但是文獻報道效果各異（0％到100％）2。一項META分析綜合分析了201例OCLs保守治療的臨床效果，有效率45％7；慢性病變的治療有效率為41％2（石膏制動）至59％8, 9（允許踝關節活動）；年輕患者的保守治療效果似乎更好一些，Bruns研究顯示年輕人保守治療的有效率為85％，而總體成人保守治療有效率為65％（Ⅳ10級證據）。
大多數OCLs病變如果僅採用保守治療的話，病變會加重。Brndt和Harty報道非手術治療的患者最終結果大都比較差，而84％手術治療的患者功能得到了改善3（Ⅳ級證據）。
手術治療的方式包括切開和關節鏡下手術，操作內容包括遊離體取出、病灶清理、鑽孔和製造微骨折、骨軟骨移植等。切開手術有時需要做內踝或外踝截骨以充分顯露，關節鏡手術作為微創治療的手段，可以避免截骨帶來的弊端。
一期固定急性骨軟骨損傷73％的急性損傷可以利用埋頭螺釘、可吸收材料或其他方法固定剝脫骨折而獲得滿意的效果11。
清創、病灶清理通過清除病灶壞死組織和遊離體、關節沖洗可處理小面積的病變，並且短期臨床效果滿意。唯一的二級證據文獻指出12：33例患者分別接受關節鏡下清創、微骨折和自體骨軟骨移植後，在12個月和24個月時臨床效果沒有差別。
逆向鑽孔對於Ⅰ、Ⅱ級病變，由跗骨竇逆向關節面鑽孔可以鑽開軟骨下骨的硬化和囊變，誘導骨髓細胞長入和血管重建，從而形成新的的健康的軟骨下骨及其表面的纖維軟骨組織。Ⅳ級證據表明有效率達81％13, 14。Kono 14報道在早期OCLs中，逆向鑽孔的治療效果優於順向鑽孔(Ⅳ級證據）。
微骨折通過鑽孔製造微骨折能使骨髓幹細胞進入病變區逐漸分化為軟骨母細胞、軟骨細胞和纖維母細胞，從而形成不含透明質酸的纖維軟骨基質，這種纖維軟骨缺乏透明軟骨的粘彈性特質。微骨折技術的應用限制為：病變範圍小於1.5cm，病灶深度小於7mm15。當前微骨折技術的有效率在77％到96％之間16, 17（全部為Ⅳ級證據）。微骨折技術與病灶清理結合應用效果優於單純病灶清理術4。
自體骨軟骨移植對於Ⅲ、Ⅳ級OCLs，可從供區（股骨外上髁或髁間窩）處取全厚自體骨軟骨進行移植。Ⅳ級證據研究顯示治療效果優良（89％-100％）18, 19。但是，從供區獲取的骨軟骨在形態輪廓、生物學、力學特性與距骨的軟骨並不完全相符，而且恢復距骨病變缺損處的關節面曲度及連續性的技術要求非常高。Gobbi20（Ⅱ級證據）和Draper21（Ⅲ級證據）認為自體骨軟骨移植與鑽孔製造微骨折技術的臨床效果無顯著差異。
異體骨軟骨移植對於大面積的OCLs,可嘗試異體骨軟骨移植。前瞻性長期研究認為膝關節新鮮異體骨軟骨移植能夠獲得較滿意的效果（股骨85％，脛骨80％ Ⅱ級證據）21。而關於距骨異體骨軟骨移植的報道較少，Gross報道11年隨訪的生存率為66％（Ⅲ級證據）22。
自體軟骨細胞移植通過獲取自體軟骨細胞，體外培養2-5周後回植入軟骨缺損部位，目前這一技術標準程式為：在對病灶清理、鑽孔形成微骨折後，以雙層膠原膜覆蓋移植的軟骨細胞並以纖維素膠固定在軟骨缺損區。對於合併力線異常或慢性踝關節不穩的病例，應同時行手術矯正上述因素。這一技術的適應症為：病灶面積大於1.5cm，患者年齡小於55歲23。骨性關節炎或脛距骨接觸面有對應缺損時（Kissing tibia-talor lesions）為禁忌症。中期隨訪的結果還是令人鼓舞的，Whittaker報道優良率為90％24，Koulalis25甚至報道成功率為100％（皆為Ⅳ級證據）。但是，這一技術較其他方法需要的恢復時間長、成本也非常高。
結論：總體而言，對於早期病變（Ⅰ、Ⅱ級）可先嚐試保守治療，對於Ⅲ、Ⅳ級病變或保守治療失敗的Ⅰ、Ⅱ級病變，建議採用手術干預。對於急性的剝脫骨折應當固定。處理軟骨病變時可選擇：自體軟骨細胞移植、微骨折、自體骨軟骨移植；處理軟骨下骨病變可選擇：自體骨軟骨移植、自體骨移植、逆向鑽孔。由於關於距骨OCLs的文獻幾乎每個月就會有更新，建議醫生從高等級文獻、綜述及META分析和高階論壇等渠道獲得繼續教育。
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