卵巢漿液性囊腺癌
郭××，女性，45歲，農民，因“腹脹、腹痛半年，查體發現盆腔包塊”於2001年5月6日入院
患者平素月經週期規律，4～6/30天，量中，無痛經。LMP：2001年4月28日。2年前在當地醫院就診，B超發現右卵巢包塊，4 cm×3 cm×3 cm大小，未行治療。半年前無明顯誘因出現右上腹脹痛，當地診斷為“膽囊炎”，經相應治療後疼痛緩解，但腹脹漸加重，累及全腹，伴有下腹部隱痛不適，就診於我院，彩超查為“盆腔包塊”，遂入院。自發病來，精神可，睡眠可，飲食差，近4個月來體重下降約6公斤。入院查體：T：36.5℃，P：78次/分，R：18次/分，BP：130/80 mmHg。中年女性，發育正常，營養一般，神智清，精神可，自主體位，查體合作。全身面板粘膜無黃染及出血點，無浮腫，左側腹股溝觸及直徑約1.5 cm大小腫大淋巴結，右側腹股溝直徑約2 cm大小淋巴結。頭面部無異常。頸軟，靜脈無怒張，氣管居中，雙甲狀腺對稱，無腫大硬結。胸廓對稱，乳房發育好，心肺無異常。蛙狀腹，軟，張力不大，肝脾肋下未及，下腹部可觸及包塊，囊實性，表面不平，活動差，移動性濁音陽性，腸鳴音正常。雙腎區無叩痛。脊柱生理彎曲，四肢活動自如，生理反射存在，病理反射未引出。山東大學齊魯醫院婦科宋坤
婦科查體：外陰已婚已產型，陰道通暢，白帶不多，宮頸光滑，大小形態正常，宮體平位，略增大，界限清，質韌，活動好，無壓痛，左側附件區觸及腫塊約4 cm×2 cm×2 cm大小，右側附件區腫塊約4 cm×3 cm×2 cm大小，形態不規則，邊界不清，質硬，表面不平，活動差，觸痛陽性，子宮直腸陷凹處可觸及質硬結節，大小形態觸診不滿意。
輔助檢查：1、血常規：WBC:11.4×109/L, RBC:3.55×1012/L, Hb:90g/L, Plt:233×109/L；2、肝功：鹼性磷酸酶106 u/l，餘正常；3：盆腹腔彩超：子宮前位，9.0 cm×6.0 cm×5.1 cm大小，外形規則。左側附件區顯示3.9 cm×2.4 cm大小不規則實性包塊，右側附件區顯示4.9 cm×2.2 cm大小不規則實性包塊。腹腔內見遊離液體，最大液平面深度7.2 cm。右肝被膜不平，肝內光點尚均質，雙腎正常。4、腫瘤標記物：CA125：>600 u/ml，SA:910 µg/ml，TSGF:75 u/ml。5、CT檢查結論：結合病史符合卵巢癌合併腹膜以及腹膜後淋巴結轉移，腹水。
初步診斷：1、晚期卵巢癌2、腹水
處 理：入院後積極完善各項輔助檢查，查無禁忌於 5月10日在全麻下行剖腹探查術。術中抽出腹水量約1 500 ml，淡黃色，送檢細胞學查見癌細胞。大網膜、腸繫膜、小腸表面可見多個結節狀轉移灶，大小不等，直徑約1 cm～5 cm。結腸肝曲可見轉移灶5 cm×5 cm×4 cm大小，回盲部包塊4 cm×4 cm×3 cm大小，左卵巢腫瘤5 cm×6 cm×5 cm大小，菜花狀，右卵巢腫瘤6 cm×5 cm×5 cm大小，囊實性，菜花狀，雙側輸卵管見粟粒狀種植灶，子宮表面有結節狀轉移灶，膀胱後壁、直腸前壁以及直腸子宮陷凹可見片狀腫瘤種植灶。遂行腫瘤細胞減滅術（全子宮＋雙附件＋大網膜切除術，部分小腸切除，升結腸＋橫結腸切除及腸吻合術，腫瘤病灶切除，盆腔及腹主動脈旁淋巴結清掃術），手術基本切淨病灶，殘留腫瘤灶直徑<2cm，術中腹腔灌注順鉑60 mg，放置引流管2根。術後常規病理報告為卵巢漿液性乳頭狀囊腺癌（中分化），伴腹膜後淋巴結、大網膜轉移，盆腹腔廣泛轉移，FIGO分期Ⅲc期。術後使用PC方案化療1療程，患者恢復後出院。定期隨訪，每月堅持化療，共行PC方案化療8療程，隨訪至今無復發證據。
討 論
卵巢腫瘤是婦科腫瘤中常見的一種，各種年齡均可發病。卵巢惡性腫瘤的發病率在女性常見惡性腫瘤中佔2.4％～5.6％。在女性生殖道惡性腫瘤中佔第三位次於宮頸癌和宮體癌，由於其解剖位置深居盆腔，不易被發現，診斷困難，惡性腫瘤診斷時多已晚期，因此死亡率始終居高不下，居女性生殖系統腫瘤首位，5年生存率徘徊在30％～40％。卵巢腫瘤按組織學型別大體分為體腔上皮來源的腫瘤、性索－間質腫瘤、生殖細胞腫瘤和轉移性腫瘤。其中上皮性腫瘤是最常見的卵巢腫瘤，約佔卵巢良性腫瘤的50％，佔卵巢原發性惡性腫瘤的85%～90％。上皮性腫瘤多見於中老年婦女，很少發生於青春期前女孩和嬰幼兒。
上皮性卵巢腫瘤的分類
1、漿液性腫瘤 良性、交界性和惡性
2、粘液性腫瘤 良性、交界性和惡性
3、子宮內膜樣腫瘤 良性、交界性和惡性
4、透明細胞腫瘤 良性、交界性和惡性
5、移行細胞腫瘤 良性、交界性和惡性
6、混合型上皮性腫瘤 良性、交界性和惡性
7、未分化癌
8、不能分類和其他上皮性腫瘤
漿液性卵巢癌的病理
卵巢漿液性腫瘤是最常見的卵巢上皮性腫瘤，佔卵巢腫瘤的40％。漿液性惡性腫瘤佔卵巢癌的50％。
1、 大體所見：體積可大可小，平均直徑10 cm～15 cm。1/3～1/2為雙側性。切面囊實性，有多數脆的乳頭和實性結節。囊內容物為水樣或漿液性，約28％的良性和惡性漿液性腫瘤可含粘稠的粘液。約8％為完全實性的腺癌。50％以上可見外生性乳頭，腫瘤性乳頭直接從卵巢皮質表面長出，這種表面乳頭狀癌常為雙側性並且就診時已有廣泛腹腔播散。漿液性癌的腹腔播散迅猛，可伴大量腹水。
2、 鏡下所見：癌乳頭不僅分枝繁茂，而且相互搭橋。根據癌細胞的分化可分為高分化、中分化和低分化。癌細胞可堆積顯著，呈乳頭狀突起，向間質浸潤；或細胞小，分化差，核深染有分裂象；分化差者乳頭狀結構少或無，腺樣結構少，異質性明顯，間質和包膜受嚴重侵犯。砂粒體是此癌特點，但無特異性，也見於良性漿液性囊腺瘤。
腫瘤分期（FIGO 1985）
Ⅰ期 腫瘤限於卵巢
Ⅰa 腫瘤限於一側卵巢，無腹水，表面無腫瘤，包膜完整
Ⅰb 腫瘤限於兩側卵巢，無腹水，表面無腫瘤，包膜完整
Ⅰc Ⅰa或Ⅰb期腫瘤，但一側或雙側卵巢表面有腫瘤；或包膜破裂；或出現腹水含惡性細胞；或腹腔洗液陽性
Ⅱ期 一側或雙側卵巢腫瘤，伴盆腔內擴散
Ⅱa 蔓延和／或轉移到子宮和／或輸卵管
Ⅱb 蔓延到其它盆腔組織
Ⅱc Ⅱa或Ⅱb期腫瘤，但一側或雙側卵巢表面有腫瘤；或包膜破裂；或出現腹水含惡性細胞；或腹腔洗液陽性
Ⅲ期 一側或雙側卵巢腫瘤，盆腔外有腹膜種植和／或後腹膜或腹股溝林巴結陽性。肝表面轉移定為Ⅲ期
Ⅲa 腫瘤肉眼所見限於真骨盆，淋巴結陰性，但組織學證實腹膜表面有顯微鏡下種植。
Ⅲb 一側或雙側卵巢腫瘤，有組織學證實的腹膜表面種植，其直徑無一超過2cm，淋巴結陰性
Ⅲc 腹腔種植直徑＞2cm和／或後腹膜或腹股溝淋巴結陽性
Ⅳ期 一側或雙側卵巢腫瘤有遠處轉移。胸水如有癌細胞為Ⅳ期，肝實質轉移為Ⅳ期
臨床表現
卵巢上皮性癌很少發生在青春前期，40歲以前亦很少見。40歲後，發病率急劇上升，直到60歲以後，又逐漸下降。
腹部包塊是最常見的症狀。當早期腹部包塊不大時，患者不易察覺。包塊較大或有腹水時，可有腹脹感。當盆腔或腹腔有種植轉移，或體位改變使包塊牽引周圍臟器或有扭轉時，即可有腹痛症狀。本例患者即以腹脹腹痛為主訴前來就診。
晚期卵巢癌可有低燒、食慾不振、噁心、嘔吐、便祕或腹瀉等消化道症狀。有時伴有氣短或尿頻等壓迫症狀。
腹水是常見的體徵，很多患者因為腹水產生的一系列症狀而就診。胸水亦偶見。
轉移途徑
1、 直接種植 卵巢上皮性癌轉移最常見的部位是腹膜，即腹腔壁腹膜及腹腔臟器的漿膜，包括橫膈、網膜、小腸袢、直腸、子宮直腸窩、結腸以及輸卵管和子宮的漿膜層等。故其轉移部位大多數為暴露在腹腔或盆腔的臟器表面。以上轉移部位中又以子宮直腸窩最常見。因重力原因，癌細胞容易在最低部位種植。本例患者術中探查盆腹腔廣泛種植灶即是癌細胞直接種植的結果。
2、 隨淋巴引流擴散 淋巴道也是重要的轉移途徑，癌細胞可沿卵巢血管走行，從卵巢淋巴管向上達腹主動脈旁淋巴結；從卵巢門淋巴管到達髂內、髂外淋巴結，經髂總淋巴結至腹主動脈旁淋巴結；沿圓韌帶入髂外及腹股溝淋巴結。本例患者雙側腹股溝即可觸及腫大的轉移淋巴結。
3、 區域性蔓延生長 子宮、輸卵管、陰道雖在卵巢周圍，但這些器官的轉移多僅限於漿膜層，臟器實質內部轉移不常見。
4、 血行轉移 卵巢癌血行轉移很少見，僅見於個別晚期病例。
治 療
卵巢惡性腫瘤的治療以手術為主，然後根據臨床分期、組織學類別、轉移部位等決定手術後是否需要輔以化療或放療，而臨床分期又需根據剖腹手術決定。
1、 分期手術 一經懷疑為卵巢惡性腫瘤，即應儘早剖腹探查。開腹後即應取腹水或腹腔沖洗液送檢查詢有無癌細胞；然後全面探查盆腹腔，包括橫膈、肝、脾、消化道、腸繫膜、壁腹膜、內生殖器、腹膜後淋巴結等，對可疑病灶及易發生轉移的部位做多點活檢。根據探查結國，決定腫瘤分期和手術範圍。對Ⅰa、Ⅰb期應做全子宮及雙附件切除術，Ⅰc期及以上同時行大網膜切除術，晚期患者（FIGO分期Ⅱ期及以上）應行腫瘤細胞減滅術。
2、 腫瘤細胞減滅術 卵巢癌患者就診時多已經處於晚期，此時腹腔內已廣泛轉移，此時應儘量切除原發病灶和轉移灶，稱為腫瘤細胞減滅術。滿意的腫瘤細胞減滅術應盡最大努力切除原發灶及一切轉移瘤，使殘餘癌灶直徑小於2 cm；不滿意的細胞減滅術手術後殘存癌直徑大於2 cm。一般說來腹膜後和腹主動脈旁淋巴結清掃術應作為手術一部分，但不少人主張早期做淋巴清掃，如屬晚期已廣泛轉移，腹膜後淋巴結已經完全固定，很難完成這部分手術。
3、 上皮性卵巢癌的化療 目前國外上皮性卵巢癌的標準初治方案為腫瘤細胞減滅術及術後鉑類為基礎的聯合化療（標準化療方案為卡鉑＋紫杉醇），80％以上的患者能夠取得臨床緩解。紫杉醇是90年代才發現的新藥，由於價格較昂貴，國內仍主要使用鉑類製劑。主要的化療方案有PAC方案（順鉑＋阿黴素＋環磷醯胺），PC方案（順鉑＋環磷醯胺），PT方案（順鉑＋紫杉醇）。對於無法手術的晚期患者，可於術前給予化療，為手術創造條件。
4、 其他治療措施 放療很少應用於上皮性卵巢癌，卵巢惡性腫瘤中對放療最敏感的是無性細胞瘤。生物治療包括免疫治療、基因治療等目前正處於研究階段，是今後發展的方向。
本例患者通過剖腹探察確定手術分期為Ⅲc期，屬晚期卵巢癌，標準治療應為腫瘤細胞減滅術以及術後鉑類為基礎的聯合化療。從手術結果來看，此患者達到了滿意的手術結果,腫瘤殘餘灶＜2 cm。術後化療是必須的輔助治療措施，目前國際公認化療療程為6～8個療程，標準化療方案為卡鉑+紫杉醇，由於費用昂貴，此患者選用PC方案化療8個療程，達到了臨床完全緩解，即化療結束後6個月內婦科查體、影像學檢查和腫瘤標記物（主要為CA125）監測均無復發證據，期望能夠達到長期生存。
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