自1982年Ｋａｎ等首先報道經皮球囊肺動脈瓣成形術(ＰＢＰＶ)治療單純肺動脈瓣狹窄以來,通過對ＰＢＰＶ的適應證、方法學、術前後血流動力學、作用機制及隨訪等進行了深入綜合的研究,認為ＰＢＰＶ為簡便、有效、安全、經濟的治療典型肺動脈瓣狹窄的首選方法。
一、適應證山東大學齊魯醫院小兒內科李福海
(一)明確適應證典型肺動脈瓣狹窄,心輸出量正常時經心導管檢查跨肺動脈瓣壓差≥50ｍｍＨｇ。最佳年齡2～4歲,其餘各年齡均可進行。
(二)相對適應證
1.典型肺動脈瓣狹窄,心電圖示右室大,右室造影示肺動脈擴張、射流徵存在,但經心導管檢查跨肺動脈瓣壓差<50ｍｍＨｇ,≥35ｍｍＨｇ者。
2.重症新生兒肺動脈瓣狹窄。
3.重症肺動脈瓣狹窄伴心房水平右向左分流。
4.輕、中度發育不良型肺動脈瓣狹窄。
5.典型肺動脈瓣狹窄伴有動脈導管未閉或房間隔缺損等先心病,可同時進行介入治療者。
以上相對適應證的選擇需根據每一心血管中心介入性心導管術的經驗、條件、人員、裝置及病人情況而定。
(三)非適應證
1.單純性肺動脈瓣下漏斗部狹窄,但瓣膜正常者。
2.重度發育不良型肺動脈瓣狹窄。
3.伴重度三尖瓣返流需外科處理者。
二、操作方法
(一)術前準備
1.ＰＢＰＶ病人術前需經體檢、心電圖、Ｘ線胸片及超聲心動圖檢查,初步確定肺動脈瓣狹窄的型別及其嚴重程度。
2.心導管術前常規準備。
(二)診斷性心導管術在進行ＰＢＰＶ前,首先行右心導管術及左側位右室造影,以確定跨肺動脈瓣壓差及瓣膜狹窄型別,並測量肺動脈瓣環直徑作為選擇球囊大小的依據。
(三)球囊擴張術
全麻或局麻下行左右股靜脈插管,並行股動脈插管(或無創法)觀察動脈血壓。球囊大小的選擇:通常選擇球囊/瓣環的比值為1 2～1 4,瓣膜狹窄嚴重者,其比值可偏小,瓣膜發育不良型肺動脈瓣狹窄者選擇的球/瓣比值偏大。球囊長度:20ｍｍ長的球囊適用於嬰兒;30ｍｍ長的球囊可適用於除嬰兒外所有兒童;成人可用30～40ｍｍ長的球囊。球囊導管插入前應用稀釋對比劑擴張及吸癟球囊數次,以檢查球囊是否破損,並驅除空氣。操作時根據病情可選用單或雙球囊擴張術。
1.單球囊瓣膜成形術
先以端孔導管或球囊端孔漂浮導管,經股靜脈、下腔靜脈、右心房、肺總動脈,通常至左肺動脈,最後到達肺小動脈,然後插入直頭或彎頭長度為220～260ｃｍ導引鋼絲至肺下葉動脈,撤去端孔導管,用擴張管擴大股靜脈穿刺口,使球囊導管順利插入。球囊擴張前如心率較慢,可使用阿托品靜注以提高心率,成人至80次/ｍｉｎ,小兒達100次/ｍｉｎ以上。球囊插入後推送球囊導管至下腔靜脈膈下部後,再次以稀釋對比劑擴張球囊以檢查球囊是否完好,無異常則推送導管至肺動脈瓣處。先以少量對比劑擴張球囊以觀察球囊是否恰跨在瓣環中央,如果球囊已到位,則用1∶3稀釋對比劑快速擴張球囊,隨球囊腔內壓力的增加,腰凹隨之消失。球囊擴張時一旦球囊全部擴張,腰凹消失,即可吸癟球囊。通常從開始擴張球囊至吸癟球囊總時間<10ｓ。這樣可減少由於右心室流出道血流中斷時間過長而引起的併發症。通常反覆擴張2～3次,有時1次的有效擴張即可達治療目的。球囊擴張後重復右心導管檢查,記錄肺動脈至右室的連續壓力曲線,測量跨瓣壓差,並作左側位右心室造影以觀察球囊擴張後的效果及右心室漏斗部是否存在反應性狹窄。
2.雙球囊肺動脈瓣成形術為了達到足夠的球囊瓣/環比值,有些病例需作雙球囊擴張術。通常採用的2個球囊直徑的總和為肺動脈瓣環直徑的1 5倍或略多。分別由左右股靜脈進行穿刺插入球囊導管,方法同單球囊擴張術。選擇兩根直徑和長度大致相同的球囊,使球囊導管處於同一水平,以稀釋對比劑進行同步擴張,以球囊擴張時腰凹消失為度,方法同單球囊擴張。
三、療效評價
球囊擴張術後重復肺動脈與右室壓力檢測及右室側位造影。如果術後肺動脈與右室(漏斗部)之間跨瓣壓差≤25ｍｍＨｇ,右室造影示肺動脈瓣狹窄已解除,為ＰＢＰＶ效果良好。一部分病人在ＰＢＰＶ後發現瓣口梗阻雖已解除,但由於
發生反應性漏斗部狹窄,使右心室壓力下降不滿意,但連續曲線示肺動脈與漏斗部壓差己解除,而漏斗部與右室入口之間存在壓力階差,表明ＰＢＰＶ術有效。反應性漏斗部狹窄通常在6個月內恢復。
四、術後處理及隨訪
1.術後置病房觀察,全麻病人觀察至清醒,區域性穿刺處壓迫止血,重症及小嬰兒需重症監護。必要時24小時內複查超聲心動圖。
2.ＰＢＰＶ術後伴右室流出道反應性狹窄者,給予β受體阻滯劑口服,通常3～6個月。
3.術後1、3、6及12個月行臨床隨訪,複查心電圖、Ｘ線胸片、超聲心動圖。
五、併發症
ＰＢＰＶ雖為安全而有效的治療肺動脈瓣狹窄的非開胸方法,但仍有5％左右的併發症,總死亡率<0 5％,多見於新生兒、小嬰兒及重症病例。併發症除心導管術的併發症外,球囊加壓擴張時一過性血壓下降;心律失常包括心動過緩、傳導阻滯、早搏及心動過速等;血管損傷;三尖瓣腱索損傷致三尖瓣關閉不全;心臟穿孔及心包填塞等。
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