一、糖尿病周圍神經病變定義、流行病學及分型
1、定義：糖尿病周圍神經病變(DPN)是指在排除其他原因的情況下，糖尿病患者出現與周圍神經功能障礙相關的症狀和(或)體徵。
2、流行病學：糖尿病患者診斷10年內常有明顯的臨床DPN發生，其患病率與病程相關。神經功能檢查發現60％～90％的患者有不同程度的DPN，30％～40％的患者無自覺症狀。在吸菸、年齡>40歲以及血糖控制差的患者中患病率更高。
3、分型：根據不同的臨床表現，DPN最常見的分型如下：
(1)遠端對稱性多發性神經病變：是DPN最常見型別。
(2)局灶性單神經病變(或稱單神經病變)：可累及單顱神經或脊神經。
(3)非對稱性多發局灶性神經病變：同時累及多個單神經的神經病變稱為多灶性單神經病變(或非對稱性多神經病變)。
(4)多發神經根病變：最常見者為腰段多發神經根病變，主要為L2、L3和L4等高腰段的神經根病變引起的一系列症狀。
(5)自主神經病變：糖尿病自主神經病變(DAN)是糖尿病常見的併發症，可累及心血管、消化、呼吸、泌尿生殖等系統。
二、病因、發病機制及病理學
1、病因和發病機制：DPN的發病原因和發病機制尚未完全闡明，目前認為主要是血糖等代謝紊亂所導致的氧化應激、血管性缺血缺氧、神經生長因子缺乏等。另外，自身免疫因素、維生素缺乏、遺傳和環境因素等也可能與DPN的發生有關。
2、病理學改變：DPN的主要病理變化是無髓鞘神經纖維軸突變性，甚至消失;有髓鞘神經纖維髓鞘節段性或彌散性皺縮或脫髓鞘，以及髓鞘再生引起的朗飛結節間長度改變。
三、診斷
1、病史：詳細詢問病史，包括糖尿病型別及病程、糖尿病家族史、吸菸史、飲酒史、既往病史等。
2、症狀及體徵：
(1)遠端對稱性多神經病變：病情多隱匿，進展緩慢;主要症狀為四肢末端麻木、刺痛、感覺異常，通常呈手套或襪套樣分佈，多從下肢開始，呈長度依賴性，夜間加重。體格檢查示足部面板色澤黯淡，汗毛稀少，皮溫較低;痛溫覺、振動覺減退或缺失，踝反射正常或僅輕度減弱，運動功能基本完好。
(2)局灶性單神經病變：主要累及正中神經、尺神經、橈神經以及第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅶ顱神經，面癱發生率糖尿病患者高於非糖尿病患者。多數在數月後自愈。
(3)非對稱性的多發局灶性神經病變：起病急，以運動障礙為主，出現肌肉無力、萎縮，踝反射減弱，多數數月後自愈。
(4)多發神經根病變：腰段多發神經根變性發病多較急，主要為下肢近端肌群受累。患者通常出現單一患肢近端肌肉疼痛、無力，疼痛為深度的持續性鈍痛，夜間加重，2～3周內出現肌肉萎縮，呈進行性進展，並在6個月後達到平臺期。
(5)自主神經病變：
①心血管自主神經症狀：直立性低血壓，暈厥，冠脈舒縮功能異常，無痛性心肌梗死，心跳驟停或猝死。
②消化系統自主神經症狀：便祕、腹瀉、上腹飽漲、胃部不適、吞嚥困難、呃逆等。
③泌尿生殖系統自主神經症狀：排尿障礙、尿瀦留、尿失禁、尿路感染、性慾減退、陽萎、月經紊亂等。
④其他DAN症狀：如體溫調節障礙和出汗異常。出汗減少或不出汗，使手足乾燥開裂，毛細血管缺乏自身張力，導致靜脈擴張，易在區域性形成“微血管瘤”而繼發感染。對低血糖反應不能感知等。
3、神經系統檢查：
(1)篩查方法：
①痛覺：通過測定足部對針刺疼痛的不同反應，初步評估末梢感覺神經的功能情況。
②溫度覺：通過特定的儀器測定足部對溫度變化感覺的敏感性。
③壓力覺：常用Semmes-Weinstein單絲(5.07/10g單絲)檢測。以雙足拇趾及第Ⅰ、第Ⅴ跖骨頭的掌面為檢查部位(避開胼胝及潰瘍部位)，將單絲置於檢察部位壓彎，持續1～2秒，病人在閉眼，回答是否感覺到單絲的刺激。於每個部位各測試3次，3次中2次以上回答錯誤則判為壓力覺缺失，3次中2次以上回答正確則判為壓力覺存在。
④振動覺：常用128Hz音叉進行檢查。將振動的音叉末端置於雙足拇趾背面的骨隆突處各測試3次，在病人閉眼的狀況下，詢問能否感覺到音叉的振動。3次中2次以上回答錯誤判為振動覺缺失，3次中2次以上回答正確則判為振動覺存在。
⑤踝反射：根據踝反射情況分為反射亢進、減弱及正常，反映下肢深感覺的功能情況。
(2)神經電生理檢查以及形態學檢查：
①神經電生理檢查：適用於經上述檢查後高度懷疑DPN的患者;可評估周圍有髓鞘的粗纖維神經傳導電訊號的能力。若神經髓鞘、朗飛結節及軸索病變，則檢查結果異常。通常檢測正中神經、尺神經、腓總神經、脛神經及腓腸神經等。
②形態學檢查：面板活檢：取直徑3mm的面板，觀察表皮內神經纖維密度及平均神經分支長度。主要評估細神經纖維病變。神經活檢：外踝後方的腓腸神經是常用的活檢部位。此檢查只反映某一時刻、某一根神經的某一個位點上的資訊，而不能反映完整的神經反應環的功能。
(3)其他診斷和評估方法：
①定量感覺檢查(QST)：QST儀器具有多種感覺測量模式，其中輕觸覺及振動覺可評估有髓的粗神經纖維功能，痛溫覺可評估薄髓或無髓的小細神經纖維功能。該檢查主觀性強，可作為輔助診斷。
②振動覺閾值測定(VPT)：VPT測定簡便、無創、重複性好，患者順應性好。臨床上常以VPT>25伏特作為評判足潰瘍風險的重要指標。
③神經功能評分：較詳細全面，如密歇根評分法包括一份由患者完成的15個問題組成的症狀問卷和一份由醫生完成的足部體檢量表。多用於DPN的流行病學調查。
④脊神經根的冠位MRI：疑為多發神經根病變者，可進行脊神經根的冠位MRI的T1加權像薄層(2～3mm)掃描檢查。有助於鑑別診斷與確診。
4、診斷標準：
(1)DPN的診斷標準：
①明確的糖尿病病史。
②在診斷糖尿病時或之後出現的神經病變。
③臨床症狀和體徵與DPN的表現相符。
④以下5項檢查中如果有2項或2項以上異常則診斷為DPN：溫度覺異常;龍絲檢查，足部感覺減退或消失;振動覺異常;踝反射消失;神經傳導速度有2項或2項以上減慢。
排除其他病變如頸腰椎病變(神經根壓迫、椎管狹窄、頸腰椎退行性變)、腦梗塞、格林一巴利綜合徵、嚴重動靜脈血管病變(靜脈栓塞、淋巴管炎)等，尚需鑑別藥物尤其是化療藥物引起的神經毒性作用以及腎功能不全引起的代謝毒物對神經的損傷。
(2)DAN的診斷標準：
①糖尿病心臟自主神經病變：目前尚無統一診斷標準，檢查專案包括心率變異性、Valsalva試驗(最長R-R間期與最短之比)、握拳試驗(持續握拳3min測血壓)、體位性血壓變化測定、24h動態血壓監測、頻譜分析等。
②其他DAN：目前尚無統一診斷標準，主要根據相應臨床症狀和特點及功能檢查進行診斷，多為排他性診斷。’
四、處理
1、預防：
(1)控制血糖，糾正血脂異常，控制高血壓。
(2)加強足部護理：選擇透氣性良好質軟的合腳的鞋襪，經常檢查並取出鞋內異物。患者應每日洗腳，水溫不宜過高。秋冬季節足部易乾裂，可用中性潤膚霜均勻塗擦，汗腳可撒些滑石粉。
(3)定期進行篩查及病情評價：
①在診斷糖尿病後應至少每年檢查一次DPN。
②對於糖尿病程較長，或合併有眼底病變、腎病等微血管併發症的患者，應每3～6個月複查一次;一旦診斷為糖尿病性多發性末梢神經病，應特別保護喪失感覺的雙足，以減少面板損傷和截肢的風險。
2、治療：
(1)對因治療：積極控制高血糖是防治DPN最根本和最重要的手段，而早期積極有效的進行神經修復也是DPN重要的治療措施。
①血糖控制：積極嚴格地控制高血糖並保持血糖穩定是預防和治療DPN的最重要措施。
②神經修復：DPN的神經損傷通常伴有節段性脫髓鞘和軸突變性，其修復往往是一個漫長的過程，如修復軸突變性最長需要18個月。主要通過增強神經細胞核心酸、蛋白質以及磷脂的合成，刺激軸突再生、促進神經修復。常用藥有甲鈷胺等。
③抗氧化應激：通過抑制脂質過氧化，增加神經營養血管的血流量，增加神經Na+-K+-ATP酶活性，保護血管內皮功能。常用藥如α-硫辛酸等。
④改善微迴圈：提高神經細胞的血供及氧供。常用藥如前列腺素E2、己酮可可鹼、山莨菪鹼、西洛他唑、活血化瘀類中藥等。
⑤改善代謝紊亂：通過可逆性抑制醛糖還原酶而發揮作用。新一代醛糖還原酶抑制劑如依帕司他等。
⑥其他：如神經營養，包括神經營養因子、C肽、肌醇、神經節苷酯和亞麻酸等。(2)對症治療：通常採用以下順序治療患者的疼痛症狀：甲鈷胺和a一硫辛酸、傳統和新一代抗驚厥藥、度洛西汀、三環類抗憂鬱藥、阿片類止痛藥等。
①甲鈷胺和α-硫辛酸：可作為對症處理的第一階梯用藥。
②傳統抗驚厥藥：主要有丙戊酸鈉和卡馬西平。
③新一代抗驚厥藥：主要有普瑞巴林和加巴噴丁。
④三環類抗抑鬱藥：常用阿米替林、丙米嗪和新型抗抑鬱藥西肽普蘭等。
⑤阿片類止痛藥：主要有羥考酮和曲馬多等。
⑥區域性止痛藥：主要用於疼痛部位較為侷限者。
如硝酸異山梨酯噴霧劑、三硝酸甘油酯貼膜劑可使區域性疼痛及燒灼感減輕;辣椒素可減少疼痛物質的釋放;區域性應用5％的利多卡因貼片也可緩解疼痛。
五、預後
1、DPN患者由於喪失痛溫覺，容易發生燙傷、凍傷、刺傷等，微迴圈改變可導致糖尿病足。
2、糖尿病心臟自主神經病變使患者不能感知心肌缺血，而缺失保護性反應(如休息、服藥等)，易發展為無痛性心梗，甚至猝死。
3、許多大型臨床試驗都證實，對於早期DPN的患者，早期積極的干預可改善症狀並延緩DPN的發展。
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