據國外報道，21歲以下青少年腰椎間盤突出症的臨床表現多樣而不典型，症狀與神經體徵不完全一致，診斷和治療存在爭議，報道也較少[1]。從2000年1月～2006年1月，我院共收治1862例腰椎間盤突出症患者,其中21歲以內的青少年39例, 佔2、1％。33例採用微創椎間盤鏡髓核摘除術(Microinvasive Endoscopic Discectomy, MED)治療,4例經非手術治療，2例行椎板開窗髓核摘術，取得良好效果。本文總結本院收治的青少年腰椎間盤突出症的特點，並討論其治療方法的選擇。
1、 資料與方法
1、1一般資料 經體格檢查、CT和/或MRI檢查確診的腰椎間盤突出症患者39例，男36例，女3例，年齡12~21歲,平均17、8歲。病程20天~2年,平均5個月;20例有明確外傷史;23例曾接受非手術治療，療程7天~3月;16例為初次發病，其中4例發病後2周以內直接手術。社會活動情況：戰士6例，運動員2例，其餘31例為學生或農村青年。
1、2臨床表現 所有病例均有不同程度的腰腿痛或下肢跛行，37例伴有小腿痛, 小腿或足有麻木者10例。椎旁或棘突旁壓痛14例，代償性腰段脊柱側凸9例，腰肌痙攣，活動明顯受限19例，下肢放射痛17例，[背伸肌力明顯減退21例，小腿下段及足背、足底痛覺減退25例，跟腱反射減退16例，直腿抬高試驗陽性34例。1例股四頭肌及小腿肌萎縮，膝反射減弱，大腿外側痛覺減退。
1、3 影像學檢查 術前均行X線腰椎正側位像和CT檢查, 34例行MRI檢查。腰椎X線片顯示受累椎間隙變窄9例, 骶椎腰化1例，未發現其他變異。CT示:單節段椎間盤突出：L4/5 突出22例, L5S1突出16例;L4/5和L5S1兩節段突出1例。3例合併側隱窩狹窄，1例單純L5椎弓峽部裂。無腰椎滑脫或腰椎不穩者。MRI示39例均有明確的腰椎間盤突出，呈“椎間盤”樣改變。突出型別：32例為後外側型，中央型4例，巨大遊離型3例，其中合併軟骨終板破裂1例。根據Dullerud[2]和張化一等[3]改良的腰椎間盤突出分度標準，Ⅰº突出2例，Ⅱº突出31例，Ⅲº突出6例。
1、4納入標準與排除標準
1、5療效評定標準：改良Mcnab療效評分法
優:疼痛消失,無運動功能障礙,恢復工作和活動;
良:偶有疼痛,主要症狀消失,肌力正常,直腿抬高試驗(-),可從事輕體力工作;
可:症狀有改善,但仍有疼痛,不能工作;
差:有神經受壓表現,需進一步手術治療。
1、6 治療方法：33例採用MED治療。俯臥位，硬膜外麻醉。C臂X線定位，確定病變節段並在病變節段上位棘突中份患側與向下作約2、5cm縱行切口，逐層切開達腰背筋膜，插入擴張套筒，沿棘突旁椎板下緣稍上方分離椎旁肌達椎板間隙，安裝工作通道，顯露椎板間隙和黃韌帶。止血，清理術野中淺層筋膜組織，咬除椎板下緣外側、下關節突內側小部分及部分黃韌帶，顯露並以神經拉鉤向中線牽開神經根及硬膜囊，可清晰地看到、避開或用雙極電凝燒灼椎管內的靜脈叢,切開纖維環，摘除突出的髓核、纖維環。止血，沖洗切口，留置橡皮條引流，關閉切口。術中見14例纖維環已破裂，髓核已脫入椎管，1例軟骨板破裂。
2例因合併腰椎管狹窄或側隱窩狹窄者，行開放式椎板開窗髓核摘術。4例因初次發病，家屬顧慮手術風險而不願手術，保守治療，包括口服非甾體類抗炎藥，地塞米松5～10mg+20％甘露醇，快速靜滴，2/d，臥床休息，間斷骨盆牽引，區域性按摩，理療等。
1、7 術後處理 常規抗生素預防感染、口服非甾體類抗炎藥，短期應用地塞米松5～10mg+20％甘露醇，快速靜滴，2/d，術後第2天拔除引流。術後1天進行直腿抬高鍛鍊，術後1周在腰圍保護下離床行走和腰背肌鍛鍊，14d後拆線。3周後逐漸加強腰背肌鍛鍊。採用改良Mcnab療效評分法評估療效，術後門診隨訪8個月~5年2個月，平均39、2個月。
2、結果：
MED治療33例，平均手術時間58、5分鐘，術中出血量72、6ml，無術中併發症。所有病例均獲隨訪，平均隨訪39、2個月，療效：優22例，良14例，差3例，總體隨訪滿意率為92、3％(36/39)。MED治療33例。術後最近隨訪滿意率90、9％(30/33)，患者對MED治療的認同度為93、9％(31/33);併發症：腰椎間盤炎1例，行前路椎間融合後效果良好。術中遺漏遊離突出髓核致術後症狀腰腿痛症狀未緩解1例，1周內改行椎板開窗髓核摘除術後症狀消失;1例術後4個月腰腿痛症狀復發，CT和MRI均未發現明顯繼發性腰椎管狹窄或神經根受壓徵象，經保守治療1個月症狀消失。未發生神經根損傷、腦脊液漏、切口感染等併發症。保守治療4例及椎板開窗髓核摘除術2例均效果良好。本組隨訪未發現復發病例。
3、討論
3、1青少年腰椎間盤突出症的特點
3、1、1 男性佔絕大多數
青少年腰椎間盤突出症臨床較少見，文獻報道的發病率差異很大，約佔全部腰椎間盤突出症的0、5％~3％[4]。申勇等報道20歲以下腰椎間盤突出症34例，約佔2580例中的1、3％[1]。於澤生等報道青少年腰椎間盤突出症佔所有病例的2、3％，男性明顯多於女性[6]。本組21歲以下青少年腰椎間盤突出症39例，佔同期所有病例的2、1％，其中男36例，女3例，男/女比例為12:1，與國內外其他報道[4,5,6]比較，該比例更懸殊。
3、1、2 外傷是主要病因
青少年腰椎間盤突出症的發生可能與椎間盤的過早退變、外傷、腰椎結構異常及遺傳等因素有關[1,7]。文獻報道外傷病因佔30％～70％[1,8]。Durham等[4]和Baba等[9]認為21歲以下青少年腰椎間盤突出72％以上在外傷後發病。於澤生等報道青少年腰椎間盤突出症發病與創傷有明確關係者佔47、6％，影像顯示與創傷直接相關的骨骺離斷者佔14、3％。申勇等[1]報道有明確外傷史的青少年腰椎間盤突出症20例，佔65％，未發現先天性或發育性脊柱畸形，術中發現除2例纖維環完整外，其餘均破裂，其中9例髓核穿過破裂的纖維環及後縱韌帶進入硬膜外腔。表明外力足以使尚未退變的纖維環破裂。本組39例僅發現骶椎腰化1例及腰5峽部裂1例，後者有多次外傷史。戰士、運動員、學生、農村青年等運動量大而易受傷者佔32例，發病前並無腰痛或腿痛病史，20例在明確外傷後發病，外傷病因佔51、3％。表明外傷是青少年腰椎間盤突出的主要原因，未發現遺傳因素與青少年腰椎間盤突出症之間存在明確關聯。但有人認為，椎間盤並不是椎體-椎間盤複合體最薄弱處，單純外傷並不能使完整的椎間盤突出，外傷致椎間盤突出前可能存在某種缺陷[1,7]。
3、1、3症狀和體徵明顯，與成人無明顯差別
文獻報道21歲以下青少年腰椎間盤突出症的臨床表現差異較大[1,5,7]。與成年患者比較，青少年腰椎間盤突出症腰痛更多見更明顯，可能與青少年疼痛耐受性較低有關。本組多數患者腰痛劇烈，不願活動下肢，其中1例病程達7個月，出現繼發性股四頭肌及小腿肌萎縮，膝反射減弱。據Silver等報道，21歲以下青少年椎間盤突出症臨床表現不典型，較少出現神經根受損的表現，症狀明顯而神經體徵少見[1]。但申勇等報道34例均有坐骨神經痛，28例有腰痛，椎旁壓痛及放射痛22例，代償性脊柱側彎17例，所有患者直腿抬高試驗陽性，其他體徵與成人相似。本組39例症狀和體徵都很明顯，且與成人無明顯差別。
3、2 治療
青少年腰椎間盤突出症的治療存在爭論，目前多數學者主張治療原則與成人相似[5,8]。青少年腰椎間盤突出症常與外傷有關，多數為破裂遊離型;常伴大塊髓核、纖維環或軟骨板破裂，甚至椎體後緣骨折，非手術治療難以減壓;生活質量差，易復發;神經根受壓時間過長功能不易恢復[9];青少年好動，本人及家屬迫切要求儘早解除症狀，擔心休學或保守治療影響就業，難以實施正規的保守治療;手術治療可讓患者儘快恢復學習或培訓[10];絕大多數報道其手術優良率達90％以上，而經長期保守治療後，手術成功率將降低[5,6,8]，故應及時手術治療。但有人認為，青少年腰椎間盤突出症應以保守治療為主。青少年椎間盤髓核呈膠腖狀，水份較多，彈性較大，經臥床休息或骨盆腰椎牽引等治療，突出的髓核可復位[11];有人認為手術的遠期療效尚不確定，併發症較多，術後可能復發，這可能與青少年椎體及椎間盤尚未發育成熟及活動量較大有關。於澤生等主張先行保守治療，手術應儘量保留骨性結構以免影響腰椎發育和穩定性。
我們認為，外傷或暴力是青少年腰椎間盤突出症的主要病因，纖維環大部或完全破裂，已失去彈性回縮作用，保守治療效果有限。對於腰腿痛較輕，無明顯神經損害，影像顯示非大塊突出或纖維環破裂者可考慮非手術治療。症狀較重者，長期保守治療將使神經損傷不易恢復[5]。經最多3個月保守治療無效時，應及時手術治療。大塊突出或遊離型突出，纖維環破裂者不宜保守治療，應儘早手術。本組39例中23例CT分度在Ⅱº以上，都曾進行3個月以上保守治療，但效果不佳，手術治療後症狀緩解，而2例Ⅰº突出者，保守治療效果良好。
青少年腰椎間盤突出症以單純椎間盤突出為主，後外側型突出多，中央型較少，突出髓核與神經根或硬膜囊粘連較輕;合併側隱窩狹窄、椎管狹窄、腰椎不穩、腰椎滑脫或峽部裂等很少。纖維環破裂者多見;手術治療的近期和遠期的優良率高[5,6]，因此，MED是首選治療方法。開放式髓核摘除術以椎板開窗為宜，一般不必行半椎板切除。本組33例進行MED治療，2例合併腰管狹窄，側隱窩狹窄者行椎板開窗髓核摘除術，無需腰椎融合者;4例保守治療，症狀緩解出院。術後併發症：腰椎間盤炎1例，行前路椎間融合後效果良好;術中遺漏突出遊離髓核致術後症狀未緩解1例，行椎板開窗髓核摘除術後症狀消失;1例術後遲發腰痛及坐骨神經痛，經保守治療1個月症狀消失。無神經根損傷、腦脊液漏、切口感染等併發症。無脊柱不穩或脊椎滑脫者。平均隨訪39、2個月，優良率達90、9％，對MED治療的認同度為93、9％。
3、3 MED治療青少年腰椎間盤突出症的優點。突出髓核的摘除可採用多種術式，其中顯微鏡下微創髓核摘除術[12]和MED是公認的微創手術方法。儘可能減少對脊柱穩定性的破壞，對生長髮育中的青少年脊柱尤為重要，而且青少年腰椎間盤突出症病情大多不復雜，腰椎退變輕，小關節增生及側隱窩狹窄、椎管狹窄少，程度輕，適宜MED治療。MED配備良好的照明和影象放大系統，能清楚準確地顯示神經根、椎管內靜脈叢、硬硬囊等重要結構，極大地降低損傷硬膜囊和神經根的風險,可以更容易地發現、保護或電凝硬膜外靜脈，減少出血，手術過程與開放式髓核摘除術基本相同。面板切口僅2、5cm，創傷小，術後恢復快。術後可以早期離床活動，但過早過多活動將影響組織修復。鑑於前期有MED術後3天離床活動使殘餘髓核脫出而再手術者，術後7天切口深部血腫已經形成肉芽組織，切開的纖維環已大部分癒合，組織水腫明顯減輕，切口淺層初步癒合，應是離床活動的恰當時機。
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