一、什麼是肺栓塞?
肺動脈栓塞簡稱肺栓塞，是內源性或外源性栓子堵塞肺動脈引起肺迴圈障礙的臨床和病理生理綜合徵，75％血栓來源於下肢或盆腔的深靜脈系統。肺栓塞在西方國家的發生率約為1‰和0.5‰，是歐美等發達國家最常見致死性急症，在美國的肺栓塞死亡率僅次於惡性腫瘤和心肌梗死而排在第3位，每年至少65萬病人死於肺栓塞。在美國屍體解剖研究表明在不明死亡的住院病人中，大約有60％死於肺栓塞，其誤診率高達70％。國內阜外醫院連續900例屍檢資料證實肺段以上肺栓塞佔心血管疾病的11.0％，肺栓塞佔肺血管病的第一位，提示臨床醫師對此重視不夠。國外報道未經治療的肺栓塞死亡率大約30％，但經過充分治療後，病死率可降至2％-8％，由此可見肺栓塞是高發病率和致死率的一類疾病。
二、肺栓塞的危險因素有哪些?
肺動脈栓塞危險因素包括下肢深靜脈血栓(DVT)、近期外科手術、創傷、長期臥床、腫瘤、肥胖、分娩、高齡及慢性心肺疾病、深靜脈炎(如靜脈注射毒品)、栓塞病史等，其中DVT 是肺栓塞 的主要病因，而高脂血症和肥胖被認為是DVT 的危險因素。根據栓塞時間分為急性及慢性肺栓塞，急性期的病人其肺動脈壓經過1月方能達到穩定水平，提示超過1月考慮為慢性肺栓塞。
三、急性肺栓塞病人有哪些表現?
急性肺動脈栓塞的典型症狀為呼吸困難、胸痛和咯血，稱為肺梗死三聯徵。呼吸困難發生率高達60％，多表現為勞力性呼吸困難。胸痛發生率也較高，多為胸膜痛，為肺梗死累及到胸膜所致。當大塊肺栓塞或重症肺動脈高壓時，可引起一時性腦缺血，表現為暈厥，可為肺梗死的首發症狀。另外，還可表現為心動過速和血壓下降，危重者可發生猝死。肺栓塞、急性心肌梗死、夾層主動脈瘤，都可表現為劇烈胸痛，並稱為胸痛三聯徵,在診斷上要注意鑑別,同時避免漏診和誤診。
四、如何判斷是肺動脈栓塞?
屍體解剖研究表明，肺栓塞誤診率高達70％。為提高急性肺栓塞的診斷率，便於及早治療，降低死亡率，國際上急性肺栓塞診療程式的新觀念和新思維：對於任何呼吸困難、胸痛、咳嗽和咯血的患者都要考慮可能是急性肺栓塞，只有這樣才能減少漏診和誤診。
1、CT肺動脈造影（CTA）：是診斷肺栓塞的“金標準”，敏感性和特異性均在95％以上，目前對急性肺栓塞可疑病例列為首選，並在就診24h內完成。
2、下肢血管超聲檢查：肺栓塞的栓子主要來源於急性血栓性靜脈炎患者的下肢靜脈。因此，下肢深靜脈血栓形成對診斷肺栓塞有重要意義。
3、對血漿D-二聚體（D-Dimer）：如D-Dimer低於500μg/L，可排除急性肺栓塞診斷。D-Dimer是交聯的纖維蛋白代謝產物，急性肺栓塞時血漿含量增加，敏感性高，但特異性不強。
4、超聲心動圖檢查：經胸或食管二維超聲心動圖檢查能間接或直接提示肺栓塞的存在，是有價值的檢查方法。
五、肺動脈栓塞如何治療?
肺栓塞治療原則：搶救生命，穩定病情，使肺血管再通。
1、溶栓治療
（1）主要應用於急性肺動脈栓塞的早期1周內，越早越好。溶栓治療可以快速溶解栓子，迅速改善肺灌注，恢復血流通氣比例，增加有效氣體交換，最終減少肺栓塞的病死率。目前經美國食品藥品管理局(FDA)批准可以用於肺栓塞治療的溶栓藥物有鏈激酶(SK)、尿激酶(UK)和重組組織型纖溶酶原活化劑(rt-PA)。但溶栓治療的重要併發症是顱內出血，危及生命。
（2）溶栓治療的絕對禁忌證：活動性內出血及近期顱內自發出血。相對禁忌包括：2周內的大手術、分娩、器官活檢或不能壓迫止血部位的血管穿刺；2個月內的缺血性腦卒中；10天內的胃腸道出血；15天內的嚴重創傷；1個月內的神經外科及眼科手術；難於控制的高血壓(>180／110 mmHg)；近期心肺復甦史；血小板計數<100×109／L；妊娠；細菌性心內膜炎；嚴重肝腎功能不全；糖尿病出血性視網膜病變等。
2、手術治療
（1）急性肺栓塞手術治療主要是肺栓子取出術。手術指徵：肺掃描和肺動脈造影明確的大塊肺栓塞。致死性肺栓塞十分凶險，特別是大塊肺栓塞，病死率高達70％以上，但如果搶救及時，明確手術指徵後積極手術治療，病死率可控制在20％左右。
（2）肺栓塞後可有導致慢性血栓性肺動脈高壓（CTPH），與肺栓塞的病理過程關係密切，肺動脈壓超過30mmHg(1mmHg＝0.133kPa)，5 年存活率為30％，如果肺動脈壓超過50mmHg，5 年存活率僅有10％。肺動脈血栓內膜剝脫術（PTE）對於近段肺動脈內膜剝脫可以大大降低肺動脈壓，減少呼吸功能不全，改善右心狀況，是治療慢性栓塞性肺動脈高壓的主要措施。PTE 的開展及該手術的死亡率降低，較大地改變了慢性栓塞性肺動脈高壓患者的預後。
3、抗凝治療：肺栓塞患者通常有凝血機制或功能異常，因此需要終生抗凝治療，如肝素、低分子肝素或華法林。
六、外科手術治療肺動脈栓塞效果如何?
（1）致死性肺栓塞十分凶險，特別是大塊肺栓塞，病死率高達70％以上。如果及時`行急性肺栓塞栓子取出術，病死率可控制在20％左右。
（2）可以防止急性肺動脈栓塞演變為慢性血栓性肺動脈高壓。
（3）肺動脈血栓內膜剝脫術是治療慢性血栓性肺動脈高壓的較為確切的、主要的治療方法，可以降低肺動脈壓，減少呼吸功能不全，較大地改變了慢性栓塞性肺動脈高壓患者的預後。
七. 目前國內肺栓塞的診斷誤區
誤區1．肺栓塞的發生率很低：
肺栓塞的症狀與體徵缺乏特異性，極易誤診其它疾病如：冠心病、胸腔積液、肺部感染等，減少誤診、漏診的首要條件是提高對本病的認識：對於任何呼吸困難、胸痛、咳嗽和咯血的患者都要考慮可能是急性肺栓塞。國外報告生前確診率僅10％～30％，凡能及時作出診斷及治療的肺栓塞患者只有7％死亡，而沒有被診斷的肺栓塞60％死亡，其中33％在發病後第6小時內迅速的死亡。因此，肺栓塞的早期正確診斷十分重要。應提高對肺栓塞的認識，使肺栓塞患者能得到及時診斷、早期正確治療。
誤區2．肺栓塞的診斷很困難：
在我國隨著醫生對本病的認識提高以及診斷手段提高，確診病例亦明顯提高。CT肺動脈造影（CTA）：是診斷肺栓塞的“金標準”，敏感性和特異性均在95％以上，同時具有無創性，目前對急性肺栓塞可疑病例列為首選，並在就診24h內完成。
八、目前國內肺栓塞的治療誤區
誤區1．所有的肺栓塞病人都要溶栓治療
目前溶栓治療是治療急性PE的重要而有效的措施，傳統的溶栓指徵是：大塊肺栓塞或肺栓塞伴迴圈衰竭者。但近年來，許多學者對這個指徵存有爭議，認為溶栓與肝素抗凝比較，並不能降低大塊肺栓塞患者的複發率和病死率，且可增加出血的風險。同時,溶栓治療有絕對和相對禁忌症。
誤區2．外科治療病死率高。
傳統上，伴有休克的大塊肺栓塞、患者處在不穩定狀態下、內科治療失敗或有溶栓禁忌證不宜內科治療者，才考慮外科血栓清除術。這也是急性肺栓塞外科手術病死率居高不下的主要原因。實際上，目前體外迴圈技術已經十分成熟，外科手術能將左、右肺動脈主幹及大的分支內的血栓及時有效的清除，清除率可以達到80％，甚至100％，結合輔助呼吸，目前手術成功率可以達到80％。外科手術可以迅速改善肺灌注，恢復血流通氣比例，增加有效氣體交換；同時可以防止血管慢性阻塞，減少肺高壓的危險。對於主肺動脈或左、右肺動脈主幹有大塊血栓的急性肺栓塞患者，只要沒外科手術禁忌症，目前都主張體外迴圈下行外科血栓清除術。
誤區3．肺栓塞病人一次性治癒，以後也沒事了。
首先，無論是溶栓還是手術治療後，患者均應該終生抗凝治療。同時，加強對肺栓塞預防的意義更重於治療，只有提高對此疾病的認識程度，積極預防，才會明顯降低該病對病人造成的損害，其中，必要的抗凝治療是預防的關鍵。
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