隨著社會工業化的發展，電擊傷患者逐年增多。電擊傷傷情獨特，具備入口和出口，同時伴有血管損傷和繼發血栓等，容易造成創面加深，深部組織外露，從而造成較高的截肢率及死亡率。我們自2009年以來，嘗試採用股前外側皮瓣遊離移植，早期封閉電擊傷深度創面，取得了良好的臨床效果，報道如下。
1、物件與方法
1.1、臨床資料
本組患者共12例，其中男性10例，女性2例，年齡32～60歲。致傷電流包括1000～10000V不等。深度創面部位包括：頭部、手腕、足背、膝關節等，均為III-IV度創面。缺損面積225px×400px～625px×250px不等。所有患者均為受傷後直接收入我科治療。
1.2、手術治療
手術均分兩期進行，包括一期清創，二期遊離皮瓣修復術。患者入院後經抗休克、補液等常規治療後，於24-48小時內急診行清創術，術後3-5天后，根據創面情況，較淺的創面採用薄中厚植皮術，有骨或肌腱等組織外露的深度創面採用遊離股前外側皮瓣修復。
1.2.1、清創術：
用3.O％過氧化氫、1g/L氯己定、生理鹽水溶液反覆沖洗浸泡創面，消毒鋪巾。依照由外向內、由表及裡的順序，清除壞死組織。由於電擊傷組織損傷特點為口小底大，夾心性壞死，即壞死範圍往往較深及廣泛，而壞死組織與正常組織往往交替存在，因此必須徹底擴創，並向深部組織探查。小心清除壞死組織，儘量保留間生態組織。對連續性好的神經和肌腱組織必須保留。術中注意探查主要血管，瞭解其通暢情況及受損範圍，為二期遊離皮瓣修復打下基礎。清創後創面採用異體皮打洞覆蓋，VSD持續負壓吸引。
1.2.2、股前外側遊離皮瓣修復術：
二期手術時首先評估創面情況及受區血管情況。對延遲性壞死組織進一步清除，在此基礎上探查受區血管，並向近心端解剖，直至正常節段。根據創面缺損的大小、形狀裁剪組織瓣布樣並標記血管吻合位置。以髂前上嵴外緣與髕骨外上角連線中點為軸心，該連線為軸線，比照布樣設計皮瓣並適當放大。先沿皮瓣的內側緣切開面板，在闊筋膜深面向內側掀起，通常有2～4支皮支經股外側肌內或肌間隙穿出，選最粗的皮支進行遊離，向上分離尋找旋股外側動脈降支，儘量保留較長的血管蒂以保證吻合口位於健康組織內。根據創面組織缺損大小及創基情況，剝取皮瓣時可攜帶部分股外側肌，以填塞死腔。若組織缺損不多，則皮瓣不帶肌肉，僅攜帶一到兩支皮穿支，形成穿支皮瓣。組織瓣靜脈與受區靜脈均採取端端吻合，動脈儘量採用端側吻合，以保證遠端血運。動靜脈比例為1：2。對受區血管損傷較重，缺損大者，可取下肢大隱靜脈行橋接吻合。利用皮瓣覆蓋創面骨、肌腱、關節囊等結構。若創面太大不能完全覆蓋，則予以補充植皮。供瓣區採用直接縫合或中厚皮移植修復。術後常規石膏固定患肢，應用低分子右旋糖酐、罌粟鹼等抗凝藥物。
2、結果
2.1本組患者術後皮瓣全部成活，無血管危象發生。2例出現皮瓣下感染，經再次清創、持續抗菌素溶液沖洗後癒合。其餘患者創面均一期癒合出院。隨訪3～24個月，皮瓣色澤、質地均良好。2例患者因外形臃腫行皮瓣去脂術，其餘外形尚可。除1例患者因肢體損傷較重外，其餘患者供、受區的外形及功能恢復均達到預期效果。
2.2典型病例
男，43歲，工人，在作業時被1萬伏高壓電擊傷，右上肢為入口，右足為出口。傷後24小時行清創術，發現右上肢已完全壞死，行截肢術。右足清創後發現肌腱及骨質外露。經VSD負壓吸引5天后，採用右側股前外側穿支皮瓣，大小約25×300px，受區血管為脛前動靜脈，分別行端側及端端吻合。術後皮瓣完全成活。如下圖：
3、討 論
電擊傷是電流在人體傳導時產生熱力，從而造成深部組織如肌肉、神經、血管等壞死，有時還可以引起心、腎、神經系統等的損傷。創面一般包括入口和出口，為口小底大的形態，表面碳化。常具有燒傷程度深、範圍廣的特點。由於各部位組織結構及導電性對熱損傷耐受的不一致，以及觸電時身體各處電場分佈的差異與電阻不同而引起燒傷程度也不一樣。造成電流經過的燒傷部位呈“節段性”及肌肉的“夾餡狀”壞死、骨周圍“套袖狀”壞死等複雜多樣化表現，電流所造成的區域性血管損傷會進一步造成其供血組織缺血壞死，軟組織壞死脫落後，創面加深，導致深部組織外露，從而為治療增加難度。
清創術是電擊傷治療的關鍵步驟，合理的清創時機選擇及清創範圍的判斷對預後具有重要意義。由於電擊傷具有進行性壞死的特點，早期壞死範圍難以確定，因此常選擇在傷後6～12
天進行清創。但由於時間過晚，往往出現區域性組織感染腐敗，創面加深及全身併發症。本組病例均選擇在患者生命體徵平穩的情況下早期清創，一般選擇傷後24至48小時。首次清創在清除明顯壞死組織基礎上，儘可能保留有生機的肌腱、血管、神經等間生態組織，為儲存區域性功能創造條件。由於擴創時問早，術中壞死範圍有時難以完全確定。因此第一次清創後先以異體皮覆蓋外加VSD引流。作為良好的生物敷料，異體皮能有效的保護組織，為其恢復創造良好環境，減少因覆蓋材料不當而至的組織壞死。而VSD負壓引流能通過負壓作用改善區域性血液迴圈，有效吸附並清除液化壞死組織，起到一定的清創作用。本組病例在遊離皮瓣覆蓋前需常規再次清創，由於距離第一次手術約3至5天，壞死界限已基本明確，因此可以進一步彌補首次清創的不足，並且可以避免過度清創造成的正常組織損失。
1983年徐達傳等首先提出股前外側皮瓣，羅力生於1984年首先報道臨床應用修復組織缺損並獲得成功。該皮瓣的優點是血管蒂較長、血管口徑粗、可攜帶股前外側皮神經、切取面積大、不犧牲肢體主要血管、術中體位方便等。由於適應症廣泛，因此又被稱為“萬能皮瓣”。電擊傷創面由於合併廣泛面板軟組織損傷，因此常常無法採用區域性皮瓣的方法修復，在熟練的顯微血管吻合技術下，遊離皮瓣是一種更加靈活的選擇，修復面積及範圍更加廣泛。早期遊離皮瓣修復，有助於間生態組織的恢復，預防繼發感染，最大限度的恢復肢體功能。而遊離皮瓣成功的重要因素在於對受區血管吻合點的選擇。由於電擊傷區域性血管損傷重，常常需行高位吻合，因此要求皮瓣具有較長的血管蒂。皮瓣血管蒂長也有利於將吻合口置於質地良好的組織床上，避開損傷處炎性組織刺激，從而減少血管危象的發生。由於電流對血管的損傷大，血栓發生概率增大，因此在選擇受區血管時需向近心端仔細分離，同時在顯微鏡下認真觀察血管內膜情況。對內膜受損或與中膜分離者應進一步向上分離，若血管缺損較大，可採用自體大隱靜脈移植等辦法。總之，電擊傷後應爭取早期清創及多次清創，而遊離股前外側皮瓣移植是一種封閉深度創面的有效方法。
注：此資訊源于網路收集，如有健康問題請及時咨詢專業醫生。