圍絕經期是每個女性都必須經歷的一個正常的生命階段，也是一個與生理、心理、社會改變密不可分的特殊轉折期。由於此期卵巢功能的衰退，雌激素分泌不足等原因，引起情感變化的敏感性增加，抑鬱症發生率也顯著增高。據WHO 最新研究報告，預計到2020 年抑鬱症將成為致殘的首要因素、全球疾病負擔的第二位因素和僅次於癌症的第二大殺手。因此，尋求安全有效的圍絕經期抑鬱症治療方法尤為重要。
研究表明，無抑鬱症史的婦女進入圍絕經期後患抑鬱症的風險增加 2～4倍;有抑鬱症史的婦女進入圍絕經期後患重度抑鬱症的風險增加約 5 倍，所以，雌激素水平波動性下降與圍絕經期抑鬱症發生密切相關。當然，其發生率增加也與生物和環境等因素有關，如睡眠失調、緊張的生活事件、社會經濟狀況使用激素和精神藥物、社會支援降低等。那麼，要知道什麼是圍絕經期抑鬱症?首先我們瞭解一下圍絕經期的概念，所謂圍絕經期是指卵巢功能開始衰退直至絕經後 1 年內的這一時期。首發於此期的抑鬱症被稱為圍絕經期抑鬱症，是一種精神疾病，常發生在絕經前後的 45 ～ 55 歲，以情感憂鬱、焦慮、和緊張為主要臨床表現。另外，大多數病人伴有失眠、軀體不適和植物神經紊亂等症狀，並伴有內分泌功能尤其是性腺功能減退或衰老等。歐美的研究統計發現在圍絕經期，約有 50％～60％ 患有輕度抑鬱症，1％～ 3％ 患有嚴重抑鬱症。據統計，此期中國女性抑鬱症佔總人群的 5.8％。為了更好地診治這一疾病，我們還需引進抑鬱症的的概念和診斷標準，抑鬱是一種臨床常見的心理障礙，以情緒低落為主要特徵，表現為悶悶不樂或悲痛欲絕且持續至少 2 周。還需伴有以下症狀中的4項：(1)對日常生活喪失興趣，無愉快感;(2)精力明顯減退，無原因的持續疲乏感;(3)精神運動性遲滯或激越;(4)自我評價過低，或自責，或有內疚感;(5)聯想困難，自覺思考能力下降;(6)反覆出現自殺念頭;(7)失眠、早醒或睡眠過多;(8)食慾不振，體重明顯減輕;(9)性慾明顯減退。
在臨床診治中，對於反覆就診的患者，主訴是全身不適，但又說不清具體哪兒不適，往往同時有多系統症狀出現，如神經系統有失眠、多夢、頭痛; 心血管系統有胸悶、胸痛、心慌等; 消化系統出現食慾差、腹脹、腹瀉、便祕、吞嚥梗阻感等，反覆進行各種臨床檢查，過分關心自己的病情，並曾經使用過各種常規治療藥物，但效果均不明顯。另外，還有些患者經常抱怨軀體各種慢性疼痛或工作壓力大; 有些患者生活中有不良事件出現，如婚姻破裂、親人去世、退休下崗等; 有些患者有慢性疾病，如中風、心血管疾病、惡性腫瘤、糖尿病等或以前有抑鬱發作史。遇到這類患者均要警惕有抑鬱症的可能。抑鬱障礙的評估工具：抑鬱自評量表，如 Zung’s 抑鬱自評量表、貝克抑鬱自評量表(BDI21) 、抑鬱自評量表(SDS)和焦慮抑鬱自評量表(HAD)抑鬱他評量表，如漢姆登抑鬱量表 (HAMD)。抑鬱診斷成立，應仔細評估患者自殺危險，研究表明60％～70％ 的抑鬱患者有自殺的想法，10％～15％的抑鬱患者發生自殺行為，自殺成功大約佔自殺行為的 1/20。一旦出現出現自殺的想法就需要專科治療。
瞭解了圍絕經期抑鬱症的診斷，下面我們瞭解一下他的治療――雌激素治療。目前圍絕經期婦女抑鬱症的發病機制尚不明確，一般認為是多因素共同作用的結果，其中圍絕經期特有的雌激素水平波動性下降是研究較多的機制之一。近年來，雌激素替代治療圍絕經期抑鬱症作用機制研究成為婦科和精神科交叉學科的聚焦點大多數學者認為雌激素與其受體結合後，對中樞神經調節情緒、認知、習慣等功能具有多重影響。
生理性雌激素不但可以促進神經元生長、降低大腦澱粉樣變性、止神經元細胞萎縮、調節突觸細胞的可塑性，還可增加單胺類活性和突觸後5-羥色胺能效應，增加5-羥色胺能受體數量和神經遞質的轉運和吸收，抑制單胺氧化酶的活性，降低皮質-腎上腺素能受體的密度，從而達到治療抑鬱症的目的。
雌激素替代治療是圍絕經期抑鬱症的有效方法，對重度抑鬱症患者，聯合用抗抑鬱藥療效更佳對無雌激素使用禁忌證的圍絕經期婦女，輕、中度抑鬱症者一般選擇單用雌激素替代治療，對重度抑鬱症者，尤其合併熱潮紅、泌尿生殖道萎縮等症狀的患者，則應考慮聯合抗抑鬱藥。雌激素替代治療的風險研究主要集中在乳腺癌、子宮內膜癌和心腦血管疾病( 腦卒中和冠脈事件、肺栓塞或深靜脈栓塞) 。對於長期使用雌激素的風險評價不一，乳腺癌風險方面，婦女健康基礎干預研究資料表明，長期使用單一雌激素不僅不會增加北美女性乳腺癌的風險，反而具有保護乳腺的作用，而聯合孕激素或有激素使用史的患者可能會增加乳腺癌的風險，這種風險低於每年0.1％，而風險的發生主要與孕激素的劑量、種類有關，並且低於由生活方式因素( 如肥胖、酗酒) 所帶來的風險。也有研究表明，通過研究指出，應用雌孕激素連續聯合治療11 年以上不會增加乳腺癌的風險。子宮內膜癌風險方面，單用雌激素可引起劑量相關的內膜刺激，所以對有子宮的女性需聯合應用孕激素以對抗雌激素的內膜刺激作用，而且連續聯合的雌孕激素治療與正常人群相比，其內膜增生和癌變的發生率也較低。心腦血管疾病風險方面，研究表明，雌激素增加心腦血管疾病的風險除了與雌激素劑量、種類和聯合應用孕激素的使用途徑有關，還與患者年齡、啟用時間有關，雌激素替代治療對無動脈硬化或者輕度動脈硬化症的圍絕經期及絕經後早期婦女( 年齡< 60 歲)不但不會有風險，還可以保護心血管。相反，60 歲以後的患者口服雌激素可能會增加腦卒中、靜脈血栓的風險。2011 年國際絕經協會最新指南建議:激素替代治療是維持圍絕經期和絕經後婦女健康的整體策略的一部分，年齡<60 歲的健康女性無須過度擔心激素替代治療的安全性問題，在有明確指徵的情況下，在絕經的前幾年內開始短期使用激素替代治療，其潛在益處很大，而且風險很小。年齡> 60 歲女性的激素替代治療應在權衡所有風險及獲益之後進行。激素替代治療的最佳開始時間尚無定論。有研究推薦，出現圍絕經期徵兆( 如月經不調) 就可啟動激素替代治療;也有研究表明，激素替代治療“時間窗”為50～ 59 歲。而雌激素替代治療指南推薦，一般認為早期開始使用，最好在絕經前 5 年內，其潛在益處多於潛在風險。那麼，怎樣使用雌激素呢? 對於未絕經的婦女，可以服用克齡蒙(戊酸雌二醇片/雌二醇環丙孕酮片複合包裝)將按照下面的治療方案給藥：每日一片，無間斷的服用21天，停藥後等到月經來潮後第五天，又開始一個新的週期。對於自然絕經和手術絕經而存在上述症狀者，固定在每天在同一個時間服用替勃龍，劑量為2.5mg，每日一片。一般症狀在幾周內即可改善，但至少連續服用3個月方能獲得最佳效果。本品可連續長期服用。如果在用藥過程中出現下列任何一種情況，應立即停藥：妊娠和哺乳，未確診的陰道出血，已知或可疑乳腺癌，已知或可疑受性激素影響的癌前病變或惡性腫瘤，現有或既往有肝臟腫瘤病史(良性或惡性)，重度肝臟疾病，急性的動脈血栓栓塞性疾病(如心肌梗塞，中風)，活動性深靜脈血栓形成，血栓栓塞性疾病。病人如有下述情況應嚴密觀察：A.腎病、癲癇、三叉神經痛或有上述疾病史者，因為服用具有激素活性的甾體化合物，偶爾可引起液體瀦留;B.高膽固醇血癥，因在服用本品者中曾發現血脂變化，C.糖代謝損傷，本品可減低糖耐量，因此需要增加胰島素或其它降糖藥的用量。
抗抑鬱治療：帕羅西汀：選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑;帕羅西汀：每日20 mg，早晨一次服用，2～3周後，根據病情調整劑量，可以10 mg遞增，每日最高劑量為50 mg。帕羅西汀副作用：口乾、便祕、視力模糊、震顫、頭痛、噁心、體重增加、乏力、失眠和性功能障礙等。迅速停服帕羅西汀，可能產生停藥綜合徵，病人表現睡眠障礙、激越、焦慮、噁心、出汗、意識模糊等停藥反應。起始劑量為每日20 mg ，儘管高劑量可能增加不良反應的發生，但如果治療 3 周仍未見效，應考慮增加藥物劑量， WHO達成的共識認為抗抑鬱藥物持續治療至少6 個月;氟西汀的不良反應有：頭昏、噁心、厭食、乏力和焦慮等;米氮平：治療起始劑量應為每日15毫克，逐漸加大劑量至獲最佳療效。有效劑量通常為每日 15-45 mg。米氮平常見的不良反應有：1)食慾增大及體重增加。2) 嗜睡、鎮靜，通常發生在服藥後一週內
(注意：此時劑量的減少並不會緩和這種不良反應，反而會影響對抑鬱症的治療效果)。
由於患者對抗抑鬱藥和雌激素副作用的恐懼心理，所以寄希望於中藥治療，這部分病人越來越多，所以中醫藥辨治也成為該領域的研究熱點。在我國古代，無圍絕經期綜合徵這一病名，而將其歸屬於髒躁、鬱證等範疇。主要的臨床症狀為月經紊亂或絕經，烘熱汗出，頭暈煩躁，失眠心悸乏力，情緒低落 ，悲傷，憂鬱不寧。絕經期抑鬱症患者與一般的抑鬱症患者相比，有其自身特點，即腎虛為本。中醫學認為，女子“天癸”的“至”與“竭”、月經的來潮與閉絕、女性生殖機能的旺盛與衰退，皆由腎氣盛衰來定奪。圍絕經期婦女大多步入七七之期，腎中精氣由旺盛階段逐漸向衰退階段轉化，因而容易出現腎虛精虧、陰陽失衡的病理改變，致使腦府失養，神機紊亂，形成抑鬱症。七情過極，氣機鬱結，痰凝血瘀，閉塞神竅在圍絕經期的特定環境下，來自社會、家庭的壓力較大，如精神過度緊張或壓抑，超越人的心理承受力，即可罹患抑鬱症。調查表明，圍絕經期女性抑鬱障礙的發生，絕經前精神因素佔33.3％，絕經後精神因素佔52.1％。絕經前後精神因素以家庭問題、個人社會生活問題和絕經影響多見。中醫的辨證治療主要分為三型腎虛肝鬱：六味地黃丸合百合地黃湯滋水涵木、清心達鬱;心脾虧虛型，設甘麥大棗湯健脾養心、安神解鬱;脾虛肝鬱型，予逍遙散及二陳湯調肝扶脾、化痰解鬱;由於圍絕經期抑鬱症患者每因病致鬱，復因鬱致病，且互相影響，惡性迴圈，故治療時應結合四診，注意病情的虛實，並根據患者的個性特點及對疾病的反應情況，制定個體化的治療方案，但又不拘泥於一方、一證、一型而靈活運用。
目前，文獻記載的抗抑鬱單味中藥有棉籽中提取得到的總黃酮成分具有很好的抗抑鬱作用。銀杏能有效清除自由基, 具神經保護作用,提高抑鬱症患者的認知功能, 改善非快速眼動相睡眠, 有很好的抗抑鬱作用。巴戟天中分離到具有抗抑鬱的作用水溶性的低聚糖, 具有抗抑鬱作用;合歡花水提物和醇提物其各種萃取部位進行抗抑鬱活性篩選,發現合歡花水提物與醇提物, 對絕望行為動物模型有較明顯的抗抑鬱作用。柴胡可降低 5 - 羥色胺和多巴胺含量, 具有抗抑鬱作用。石菖蒲水提醇沉液與水提液一樣均能使動物的不動時間顯著縮短, 兩者作用與抗抑鬱藥氟西汀相當。鬱金對小鼠抑鬱症的強迫游泳模型、懸尾模型和拮抗利血平所致的抑鬱症模型均有治療作用;甘草水提物縮短雄性白化小鼠在FST和TST實驗中不動時間的作用, 其機制可能為單胺氧化酶抑制作用。葛根的乙醇提取物可顯著縮短在大腦缺血再灌注模型中小鼠 FST 和 TST 的不動時間, 同時有逆轉CIR 小鼠海馬和紋狀體中去甲腎上腺素(NE) 和4-二羥苯乙酸含量降低的作用。抗抑鬱複方：柴胡疏肝散：由醋炒陳皮、柴胡, 川芎、麩炒枳殼、芍藥、炙甘草、香附等組成。該方具有調和氣血, 化痰解鬱, 鎮驚安神之功, 在臨床上廣泛應用, 尤其用於抑鬱症的治療, 被認為是最適合的古方之一。逍遙散及丹梔逍遙散：宋太平惠民和劑局方的逍遙散由柴胡、當歸、白芍、茯苓、白朮、甘草組成, 具有疏肝解鬱、健脾和營、養血調經之功。校注婦人良方丹梔逍遙散在此基礎上新增丹皮、梔子。越鞠丸: 出自金代朱丹溪的《丹溪心法》， 為治療鬱證代表方,由川芎、蒼朮、香附、神曲、梔子等藥組成。研究發現越鞠丸可能通過增加海馬腦源性神經營養因子的表達發揮其抗抑鬱作用。觀察越鞠丸對慢性輕度不可預見性的應激抑鬱小鼠模型的影響, 發現越鞠丸能有效改善抑鬱症模型小鼠自主活動減少、易受激惹等表現, 其治療抑鬱症的機理與升高抑鬱症模型小鼠腦組織中的5- HT 含量, 降低血漿皮質醇含量有關。
甘麥大棗湯: 由甘草、小麥、紅棗，為漢代張仲景《金匱要略》婦人雜證脈證並治方。在此基礎方劑上新增黃芪、鬱金、香附、甘鬆、石菖蒲、升麻、黑附子以十味藥組成加味甘麥大棗湯。甘麥大棗湯及其加味方能夠糾正抑鬱症模型大鼠行為學變化, 但不同加味藥在作用方式上可能不同。半夏厚朴湯: 為漢代張仲景《金匱要略》方, 由半夏、厚朴、茯苓、生薑和蘇葉等藥組成, 是治療痰氣鬱結型鬱證(俗稱/ 梅核氣 ) 的經典名方, 臨床上多用於治療抑鬱症。鍼灸治療(抑鬱最常用的針法是電針)。常見穴位:五臟俞穴(肺俞、心俞、肝俞、脾俞 腎俞);督脈穴位(百會、神庭、風府、神道、至陽);次為頭部、心經、心包經、肝經、四肢穴位：印堂、四神聰、太陽、率谷、風池、完骨、曲池、內關、神門、合谷、太沖、足三裡、三陰交等。 另外，治療抑鬱症還應注重患者的膳食治療.如多食用富含維生素食物，食物中的維生素和氨基酸的含量對人的情緒有重要影響。多吃一些富含維生素B 的食物，如粗糧、魚、蛋和綠色蔬菜。多吃含鈣食物，可增進食慾，促進消化吸收，易使人保持愉快的情緒。因此，抑鬱症患者宜多吃含鈣食物。含鈣食物有：黃豆及豆製品、牛奶、魚、蝦、紅棗、柿子、韭菜、芹菜、蒜苗等。常吃含氨基酸豐富的食物。例如：色氨酸是大腦製造神經遞質的重要物質，對振奮人的精神起著十分重要的作用。色氨酸在酸牛奶、香蕉、牛肉和雞肉中含量很豐富。色氨酸太少就會造成大腦神經遞質的下降，其後果是使人出現憂鬱症。
心理治療.由於生理和心理上的一系列巨大變化，導致患者性格上趨於暴躁、敏感、多疑、固執等，一旦有不良因素刺激，極易誘發抑鬱症出現。因此更年期抑鬱症防治就在於情緒剋制和自我調節。保持心態平衡，有規律地安排好個人生活，儘量避免不良的精神刺激。當遇到生活中難以避免的負面生活事件，如喪偶、親人離別、患病時，一定要做到正視現實，遇事鎮靜，以自身健康為重，切不可憂心如焚、不思後果，從而誘發或加重抑鬱症。
情志節制：節制情感，維持心理的協調平衡;情緒宣洩：把積聚、抑鬱在心中的不良情緒，通過適當的方式宣達、發洩出去;情感轉移：改變其周圍環境，使其與不良刺激，因素脫離接觸，從而從情感糾葛中解脫出來，或轉移到另外的事物上。 情勝情法，是根據情志及五臟之間存在的陰陽五行生剋制化的原理，“怒傷 肝，悲勝怒”，“喜傷心，恐勝喜”，“思傷脾，怒勝思”，“憂傷肺，喜勝憂”，“恐傷腎，思勝恐”;用相互制約、相互剋制的情志，來轉移和干擾原來對機體有害的情志，藉以達到協調情志的目的。
在門診我接診了一部分這樣的患者，也積累的一些經驗，現在與大家分享一下我的辨治體會。我認為，本病以腎虛精血衰少是發病基礎，而七情過極，導致氣滯、痰凝、血瘀，而閉塞神竅是其病理過程。所以辨證治療首先辨心、肝、脾、腎四髒病位，然後辨氣、血、痰、火、瘀及虛、實病性，兩者相結合。常見證型有以下幾種：肝腎陰虛：症狀：焦慮不安， 情緒低落，精力缺乏，兼見形體消瘦，口燥咽乾，失眠多夢，顴紅低熱或五心煩熱，盜汗，小便短黃，大便幹舌紅少津或少苔，脈細數;治法：滋陰補腎;方藥：滋水清肝飲、六味地黃丸或二仙湯;常用藥物：龜版、杜仲、知母、梔子、丹皮。肝鬱氣滯，症狀：情緒躁擾不寧，精神抑鬱，臨床表現為情緒躁擾不寧，精神抑鬱，胸悶，善嘆息，脅肋或少腹脹痛，噯氣噁心，經前乳脹腹痛，乳房腫塊，婦女月經不調，舌苔薄白，脈弦等。治以疏肝理氣解鬱;治法：疏肝理氣解鬱;方藥：越鞠丸、小柴胡湯、柴胡疏肝湯或逍遙散;常用藥物：柴胡、鬱金、香附、烏藥、佛手。心肝火旺，症狀：性情煩躁易怒，目赤，嘔惡，嘈雜吞酸，胸脅時有悶脹感，便祕，口苦，咽乾，舌紅苔黃，脈弦數。治法：清心疏肝、祛火解鬱。方藥：丹梔逍遙散;常用藥物：黃芩、黃連、生地、蓮子、知母、丹皮、梔子。氣鬱痰阻，症狀：無精打采，興趣索然，鬱鬱寡歡，咽中，有梗阻感，咳之不出，咽之不下(即梅核氣)，胸脅悶脹，舌苔白膩，脈弦滑;治法：疏肝理氣，化痰解鬱;方藥：溫膽湯、半夏厚朴湯;常用藥物：半夏、茯苓、蘇梗、佛手、陳皮、烏藥。心神失養，症狀：精神恍惚，意志不安，癔病，心神思緒、不寧，語言不能連貫，邏輯明顯障礙，悲傷欲哭，心煩而不得寐，心悸，坐臥，不安，舌質淡，脈微數;治法：寧心養血安神;方藥：百合地黃湯、酸棗仁湯或甘麥大棗湯。常用藥物：棗仁、龍骨、牡蠣、合歡皮、遠志。心脾兩虛，症狀：面色不華，頭暈乏力，失眠健忘，納差，腹瀉神疲，舌質淡，脈細弱。治法：健脾養心;方藥：養心湯、歸脾湯;常用藥物：黨蔘、白朮、當歸、黃芪、龍眼肉。寒凝肝脈，症狀：焦慮不安， 情緒低落，精力缺乏，兼脅肋如針刺痛，肢冷，區域性拘急冷痛，口不渴，舌淡、苔白潤，脈弦緊;治法：溫經散寒、疏肝解鬱;方藥：溫經行滯湯或調經解鬱湯;常用藥物：吳茱萸、當歸、川芎、桂枝。心膽陽虛，症狀：頭痛、神經衰弱、易怒、不寐、歇斯底里，畏冷，肢涼，小便不利，大便稀薄，面色白，舌淡胖、苔白滑，脈沉遲無力;治法：和解少陽、解肌通陽;方藥：柴胡桂枝湯;常用藥物：柴胡、人蔘、芍藥、乾薑、桂枝。實際上在臨床中，我常用的要無外乎有補腎的有五子補腎丸、疏肝的有逍遙丸、化痰的有溫膽湯。再根據寒熱的不同寒證補腎加附子、肉桂、特別是菟絲子和淫羊藿，其特點是溫而不燥，又具有增加體內雌激素的作用，補腎陰多加知母、黃柏;在疏肝方面若有熱象用丹梔逍遙丸，口苦加龍膽草;特別是治療過程中。我喜歡用溫膽湯，對於寒痰就用原方，熱痰去半夏，加滑石等。 石菖蒲鬱金，黃芪當歸，知母黃柏，菟絲子淫羊藿，川芎石韋，元胡川楝子。情緒宣洩：發洩情緒，如哭喊、聊天;情感轉移：“身體在路上，而不是思想在路上”;逆向思維倒推結果，截斷患者的混亂思維。
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