類風溼關節炎(rheumatoid arthritis,RA)是一個累及周圍關節為主的多系統性炎症性的自身免疫病，特徵性的症狀為對稱性、周圍性多個關節慢性炎性病變，病理為慢性滑膜炎和血管炎，易侵及軟骨和骨，造成關節破壞。臨床表現為受累關節疼痛、腫脹、功能下降。
本病最顯著的臨床特點是病情難控制，緩解後易復發，致使病變呈持續、反覆發作過程。本文擬從中醫學伏邪致痺理論角度來探討本病的復發機制，以期為臨床證治提供理論指導。
一、RA中醫病機探討
RA屬中醫學“歷節病”、“歷節風”、“痺證”之辨證範疇。本病的發生與體質因素、氣候條件、生活環境及飲食等有密切關係。正虛衛外不固是疾病發生的內在基礎，感受外邪是疾病發生的外在條件。邪氣痺阻經脈為其病機根本，病變多累及肢體筋骨、肌肉、關節，甚則影響臟腑。
詳細而言，風寒溼熱痰瘀等邪氣滯留肢體筋脈、關節、肌肉，導致經脈閉阻，不通則痛是該病的基本病機。多因患者平素體虛，陽氣不足，衛外不固，腠理空虛，易為風寒溼熱之邪乘虛侵襲，痺阻筋脈、肌肉、骨節，致使營衛行澀，經絡不通，發生疼痛、腫脹、酸楚、麻木，或肢體活動不靈。外邪侵襲機體，又可因人的稟賦素質不同而有寒熱轉化。素體陽氣偏盛，內有蓄熱者，感受風寒溼邪，易從陽化熱，而成為風溼熱痺。陽氣虛衰者，寒自內生，復感風寒溼邪，多從陰化寒，而成為風寒溼痺。
其次，痰濁、瘀血和水溼在疾病的發生發展過程中也起著重要作用。邪痺經脈，脈道阻滯，遷延不愈，影響氣血津液執行輸布。血滯為瘀，津停成痰，釀成痰濁瘀血。痰濁瘀血阻痺經絡，則出現面板瘀斑、關節周圍結節、屈伸不利等症;痰濁瘀血與外邪相合，阻閉經絡，深入骨骱，導致關節腫脹、僵硬、變形。患痺日久，影響臟腑功能，津液失於輸布，水溼停聚區域性，可致關節肢體腫脹。另外痰瘀水溼也可相互影響，兼夾轉化，例如溼聚為痰，血滯為瘀，痰可礙血，瘀能化水，痰瘀水溼互結，舊病新邪膠著，而致病程纏綿，頑固不愈。
二、RA復發的中醫機制
RA的主要矛盾在於復發，關於復發的主要根源，筆者認為在疾病的活動期未能得到正確及時治療，致使溼熱痰瘀邪氣蘊留體內久久不去從而形成伏毒(或稱伏邪、伏氣)。之後，伏毒感受六淫外邪相引，或因七情過激、飲食失節、勞逸失調等因素觸動，再次發病，或進一步加重，或引發他病。
1、伏邪的概念
伏邪，又稱伏氣。明代以前，都依據《傷寒論》之言，稱為“伏氣”。直至明代末年，吳又可著《瘟疫論》時，才創造性的改為“伏邪”。“伏”是隱藏、潛伏之意;“邪”乃是指隨著氣候變異所產生的致病因素。伏邪即指人體感受外邪當時不即病，邪氣伏藏於體內逾時而發病。所謂伏邪，在清代劉吉人所著《伏邪新書》中有明確概念：“感六淫而不即病，不定期後方發者，總謂之曰伏邪;已發者而治不得法，病情隱伏，亦謂之曰伏邪。”
根據前人的論述，凡外感六淫病邪，侵入人體後伏藏於內，不立即發病，過了一段時間才出現症狀者，或者已經發病但未治癒致使邪氣內伏者，均為伏邪(或稱伏氣、伏毒)。推而論之，由伏邪導致的痺病叫伏邪痺病，或稱伏氣痺病、伏毒痺病。
2、伏邪學說的源流
伏邪之說，溯源於《內經》。《靈樞・賊風》曰：“夫子言賊風邪氣之傷人也，令人病焉，今有其不離遮蔽，不出室穴之中，卒然病者，非必離賊風邪氣，其故何也?岐伯曰：此皆嘗有所傷於溼氣，藏於血脈之中，分肉之間，久留而不去;若有所墮墜，惡血在內而不去。卒然喜怒不節，飲食不適，寒溫不時，腠理閉而不通。
其開而遇風寒，則血氣凝結，與故邪相襲，則為寒痺。”這裡的故邪(即原文“藏於血脈之中、分肉之間”的“溼氣”)可以看為是伏邪學說的淵源。後人一致認為這是《內經》中首次提出伏邪致痺之說。
最早明確提出“伏氣”病這一概念的是漢代張仲景。《傷寒論・平脈法》中曰:“伏氣之病，以意候之，今月之內欲有伏氣。假令舊有伏氣，當須脈之。”
晉代王叔和進一步發展了仲景之說，並應用於臨床。他在《傷寒論序例》中曰:“冬令嚴寒，……中而即病者，名為傷寒;不即病者，寒毒藏於肌膚，至春變為暑病，……皆由冬觸寒所至，非時行之氣也。”[5]王叔和結合《內經》和《傷寒論》，用伏氣學說既解釋了溫病的病因，又不違《傷寒論》的旨意，為伏氣致病理論的形成打下基礎。
使伏邪致病理論得以發展的當屬明代吳又可，其在《溫疫論》中發前人所未發，突破前人定論，對伏邪致病加以發揚，用於溫病發病理論的闡述。“凡邪所客，……先伏而後行者，所謂瘟疫之邪，伏於膜原，如鳥棲巢，如獸藏穴。”
後世醫家在吳又可伏氣溫病的理論影響下，多將伏氣致病用於溫病。然筆者認為痺證之發病與其同也，故痺證亦可為伏邪致病。
清代劉吉人在所著的《伏邪新書》中對伏邪的概念作了更加擴充套件的解釋:“感六淫而不即病，不定期後方發者總謂之曰伏邪;己發者而治不得法，病情隱伏，亦謂之曰伏邪。”明確提出了六淫皆可為伏邪的理論。清代葉子雨亦在《伏氣解》一書中指出:“伏氣之為病，六淫皆可，豈僅一端。”並列舉了許多伏氣病具體的病名如消渴、瘧疾、痿證、痺證、洩瀉。且“所謂痺者，各以其時重感於風寒溼也。”由此可見，六淫皆可為伏邪，致痺之邪亦無出其屬。
3、伏邪的範圍及分類
歷來將伏邪分為狹義伏邪與廣義伏邪。狹義的伏邪指伏氣溫病，即外邪侵犯人體，正氣被束，不能託邪外出，使邪氣得以伏匿，或伏於膜原，或伏於肌腠、或伏於肌核，或伏於脂膜，逾時而發。廣義的伏邪則指一切伏而不即發的邪氣，既指七情所傷、飲食失宜、痰濁、瘀血、內毒等內在的致病因素，也包括了伏氣溫病。
如清代王燕昌《王氏醫存》言：“伏匿諸病，六淫、諸鬱、飲食、瘀血、結痰、積氣、蓄水、諸蟲皆有之。”由於邪氣尚未超越人體正氣的自身調節範圍，不立即發病，伏藏於內，或因感受六淫之邪相引，或因七情過激、飲食失節、勞逸失調等因素觸動，再次發作，或進一步加重，或引發他病。
伏邪不僅有外感所致伏邪，而且還包括內傷雜病所致伏邪：如經過治療的內傷疾病，病情得到控制，但邪氣未除，病邪潛伏，可引發他病。或者某些內傷疾病經治療，達到了臨床治癒，但未能徹底祛除發病原因，致使殘餘邪氣潛伏下來，遇誘因則反覆發作。
正如清代劉吉人的《伏邪新書》所云：“感六淫而即發病者，輕者謂之傷，重者謂之中。感六淫而不即病，不定期後方發者，總謂之曰伏邪。已發者而治不得法，病情隱伏，亦謂之曰伏邪。有初感治不得法，正氣內傷，邪氣內陷，暫時假愈，後仍作者，亦謂之曰伏邪。有已治癒，而未能除盡病根，遺邪內伏，後又復發，亦謂之曰伏邪。”
或者尚有一些患者因遺有父母先天之邪毒，伏藏體內，逾時而誘發。再者由於先天稟賦各異，後天五臟功能失調，自氣生毒，漸而伏聚，遇因而發。等等。
4、伏邪致痺的機理
《素問・痺論》曰：“榮衛之氣，亦令人痺乎?岐伯曰，榮者，水谷之精氣也……衛者，水谷之悍氣也，逆其氣則病，從其氣則愈。不與風寒溼氣合，故不為痺。”“所謂痺者，各以其時重感於風寒溼之氣也。”說明當人體營衛功能正常時，機體免疫功能正常，不能病發痺證。而“真氣不能周”時則痺證不能避矣。這裡的“其時”，既可以是時令之意，亦可為機體處於某一功能狀態之時，即機體免疫功能失常之時，其“重感”與“故邪相襲”而為痺。本篇又曰：“食飲居處，為其病本也。”說明飲食、環境因素皆可導致邪伏體內，待機而發。
《靈樞・賊風》曰：“夫子言賊風邪氣之傷人也，令人病焉，今有其不離遮蔽，不出室穴之中，卒然病者，非必離賊風邪氣，其故何也?岐伯曰：此皆嘗有所傷於溼氣，藏於血脈之中，分肉之間，久留而不去;若有所墮墜，惡血在內而不去。卒然喜怒不節，飲食不適，寒溫不時，腠理閉而不通。其開而遇風寒，則血氣凝結，與故邪相襲，則為寒痺。”可見《內經》對伏邪成因、如何致痺論述深刻，是後世醫家論痺、治痺的理論淵藪。
後世醫家稟《內經》之伏邪思想，在痺證理論上不斷充實完善。《儒門事親》雲痺證乃“胸膈間有寒痰之故也”，並指出“必先湧去寒痰，然後諸法皆效”。尤在涇在《金匱翼・熱痺》中指出：“所謂陽遭陰者，臟腑經絡先有蓄熱，而復遇風寒氣客之，熱為寒鬱，氣不得通，久寒亦化熱，則痺樅歡埔病薄明確指出伏邪有寒熱之分，且為整個病程病機轉化之關鍵。
5、伏邪致痺的特點
伏邪致痺有以下三個特點：
(1)邪氣內伏，病自內發。且初發多以裡證為主，或僅有裡證而無表證。如痺證遇風冷陰雨可引發關節疼痛，但卻無惡寒表證，即使有表證亦輕且短。
(2)感邪發病不盡相符。當外邪觸動伏邪發病時,外感之邪僅是誘因,內伏之邪方是病之根本。故雖外感風寒溼邪,卻可表現出關節紅腫熱痛之象。
(3)伏邪隱匿，難以祛除，易於復發。多數痺證患者病情反覆，纏綿難愈，病程長短不一，多有初次“治癒”而後又復發者，細究其因則或因邪未盡除，遺邪伏內;或因正氣虛弱，不能祛邪外出;或因勞累，復感風寒、風熱或汗出當風，居住潮溼等，外邪引動伏邪，則痼疾復發。
三、伏邪致痺的臨床證治
1、伏邪致痺的證候特點
伏邪致痺臨床中有如下證候特點：大多緩慢起病，病程較長，病程中突然出現一個或多個關節腫脹疼痛加重，活動不利，晨起僵硬重著;或者關節肌肉疼痛酸楚，呈遊走性;或者關節區域性灼熱紅腫，痛不可觸，則舒，可有皮下結節或紅斑;或者肌肉關節刺痛，固定不移，關節肌膚紫暗、腫脹，按之較硬，肢體頑麻或重著;或者關節僵硬變形，屈伸不利，有硬結、瘀斑。舌質多紅或暗紅或紫暗，舌苔多膩或黃膩，脈象多弦滑、滑數、沉細或沉澀。
2、伏邪致痺的治療思路
伏邪致痺臨床多從活動期和緩解期進行分期論治。活動期RA基本病機多為溼熱毒邪痺阻經絡、筋脈、骨節，故其治療時應宗《內經》“熱者寒之”的治療大法，逆其溼熱毒的總病機特點，採取清熱利溼解毒的方法，常獲良效。熱重於溼者，清熱解毒;溼重於熱者，清熱利溼解毒;溼熱傷陰者，清熱與滋陰並用。當溼熱毒邪衰其大半之後，患者病情緩解，諸症減輕或消失，進入緩解期。由於溼熱毒邪未能盡除，殘留於機體一定部位，伏而待發，遇有誘因即可使餘毒復燃，出現再次發作，此即為RA善於復發、纏綿難愈的主要原因。因此，臨床緩解期的治療仍繼續以祛毒清熱、利溼通絡為主，佐以扶正，使餘毒得清，伏邪得去，則患者可不再受復發之苦。
臨床中，根據活動期和緩解期RA的病情特點，採用如下經驗方劑。活動期：雷公藤9g、白芍30g、青風藤15g、獨活15g、虎杖20g、青蒿15g、生甘草12g、雙花15g。每週口服6劑。緩解期則在上方基礎上加用黃芪30g、當歸12g。活動期突出的是清熱利溼解毒，緩解期強調的是通過益氣養血來透解伏毒。十味相伍應用於緩解期，著眼於疏風、除溼、清熱、化瘀等祛邪之路，而不忘益氣健中、養血扶正之策。宗旨在於透解伏毒、祛邪止痛，佐以扶正。全方直祛伏毒，治本為上，標本兼顧，佐使扶正。服藥方法為每週口服2～3劑(即隔日一劑或隔兩日一劑)。臨床時怕風冷者可加桂枝、防風;關節疼痛者可加川芎、伸筋草;汗出多者重用黃芪。
根據“伏邪致痺”的觀點，筆者認為，治療伏邪致痺應注重以下三方面：
(1)針對邪毒內伏的部位、性質、虛實、寒熱和病因進行治療。因邪氣內伏，病自內發者，多以裡證為主，或僅有裡證而無表證。如痺證遇風冷陰雨可引發關節疼痛,但卻無惡寒表證,即使有表證亦輕且短，治療要始終貫徹宣痺達表、清透達邪外出的治法。
(2)同是伏邪致痺，治療也應因人而異，應結合體質特點、病位病性，採用辨證辨病的治療方法。
(3)伏邪隱匿，難以祛除，易於復發。因此，對於病情相對穩定的患者,可採用長期間斷口服小劑量中藥湯劑的方法，在透解伏毒中佐以扶正，標本兼顧。
3、伏邪致痺的臨床驗案
李某，女，49歲。RA病史10年餘。輾轉於多家醫院治療，療效時好時差，病情未能有效控制。本次就診症見雙手手指、腕、肘、膝、踝關節腫痛，手指關節天鵝頸樣畸形，肘關節僵硬，雙膝屈伸不利，肢體頑麻，晨僵持續，顏面稍黃而暗，納眠差二便調。
舌暗紅，苔薄黃根膩，脈弦滑。化驗血沉：72mm/h↑，類風溼因子：135.9Iu/ml↑，血小板：371×109/L↑。西醫診斷：類風溼關節炎，中醫診斷：繁裕な羰榷駒獺V我鄖迦冉舛荊紜4Ψ劍豪墜9g、青風藤15g、雙花15g、白芍30g、獨活15g、虎杖20g、青蒿15g、生甘草12g、貓爪草15g、貓眼草15g、土茯苓30g、蜂房9g、白芥子15g。日1劑，分2次於早晚口服，並口服雙氯芬酸鈉75mg/日。12劑後來診，關節腫脹明顯緩解，諸關節活動亦較前靈活，晨僵數分鐘，納眠轉佳，面色開始紅潤。
溼熱之象已然開始緩解，囑其按原方再服12劑，並停服雙氯芬酸鈉。再診時，關節已無腫脹，唯餘骨節畸形，晨僵數分鐘，納眠俱佳，舌淡紅苔稍薄黃脈弦。溼熱毒已去大半，進入緩解期，治法調整為透解伏毒、佐以扶正。原方去貓爪草、貓眼草、土茯苓、蜂房、白芥子，減虎杖為12g，加黃芪30g、當歸12g、砂仁6g。12劑後來診，病情繼續緩解。囑其按照本方繼服，改為隔日一劑。半年後來電告知病情始終穩定，詢問是否繼續服藥，囑其按照緩解期方劑繼用，並改為隔兩日一劑。
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