四肢手術後進行早期的運動訓練，可以明顯加速肢體功能的康復。隨著四肢惡性腫瘤生存期的延長、保肢手術的廣泛開展，這部分病人術後的肢體功能康復，對於提高其生存質量有著十分重要的意義。但是，四肢惡性腫瘤保肢手術後的運動功能康復有其特殊性。由於手術切除的組織多，常須行骨胳、肌肉、面板甚至血管、神經組織的重建。因此，對手術後肢體的早期運動訓練存在一些問題有待探討：如開始運動的時間，運動的強度，加量的速度等。
我科自2000年5月――2005年5月，對行肢體腫瘤保肢術後的54例病人，進行了功能康復訓練，取得一定經驗，現總結如下：
1、一般資料：本組54例，男34例，女20例。年齡12歲―75歲，平均43歲。上肢13例，下肢41例。骨腫瘤21例，軟組織腫瘤33例。
2、保肢重建方式：骨胳重建21例：其中人工假體置換3例，瘤骨滅活再植12例，骨水泥異體骨充填6例;肌動力重建16例：其中協同肌區域性轉位9例，拮抗肌區域性轉位4例，關節對側肌肉轉位3例;面板軟組織缺損重建17例：其中游離植皮2例，血管蒂島狀組織瓣12例，遊離皮瓣3例。
3、康復訓練方法：骨胳重建者：
⑴關節活動的時間：重建堅固者，於術後即開始行相關肌肉的等長收縮，12天拆線後進行關節的被動曲伸運動，活動的範圍在病人不感到疼痛以內。術後3周開始主動的關節運動。以後在不影響骨骼穩定性的前提下，主、被動活動關節，逐漸加大活動範圍。對於關節部骨胳多處重建、及或韌帶結構重建者，於術後4周 時開始行關節的被動運動。
⑵肢體開始負重或行走的時間：人工假體或骨水泥充填者，3周後即可負重行走。滅活瘤骨或異體骨重建者於3周後扶拐不負重行走，半年後部分負重行走。完全負重行走要看到有堅固的骨痂形成以後，通常在半年到兩年之間。
肌動力重建者：術後固定肢體於轉位肌肉鬆弛位3―4周，然後開始對轉位肌肉相關關節的被動運動，讓患者感受到對轉位肌肉的牽拉。再1―2周後主動收縮轉位肌肉，使患者感受該肌肉新的功能，反覆訓練強化，建立反射。同時逐漸加大肌力訓練。 面板軟組織重建者：對於關節活動時不影響組織瓣血供與張力者，於術後1周時開始關節功能訓練。對於影響組織瓣血供與張力者，於術後2周時開始訓練。
結 果
術後3月複查，檢查關節活動度，於對側相應關節活動度比較。
重建方式
骨胳堅固重建組
骨胳非堅固重建組
肌動力重建組
面板軟組織重建組
最大關節活動度(與對側比較 ％)
50％-60％
20％-50％
50％-100％
100％
討 論
隨著四肢骨與軟組織腫瘤新輔助化療的應用，五年生存率以達到60％-80％之間。因此，病人對生存質量的要求相應提高，保肢治療已成為趨勢。近年來，骨科生物材料的研究長足進步，骨科手術技術不斷提高，使得保肢手術可以廣泛的開展。與其他四肢手術一樣，重建後的肢體關節活動度，對肢體功能的發揮至關重要。但是，重建後的肢體的結構不同於正常的肢體，對於肢體的運動功能康復有著特殊的要求。通過對本組病人肢體運動功能康復的初步觀察，有一些初步的體會。
(1)骨胳重建後的康復訓練：骨腫瘤保肢手術骨完整性的重建，不同於一般骨折後的骨完整性的重建。骨腫瘤手術後骨骼的重建，或為假體，或為異體骨，或為滅活的瘤骨，更有複合各種材料的重建。因此，重建後骨胳的強度及穩定性較差，如果按一般骨折內固定後的時間與強度進行肢體功能康復訓練，無疑是不適當的。
應按以下原則進行康復訓練：
①術後即可進行肌肉的等長收縮訓練，有利於消除腫脹與清除淤血，防止肌肉間的粘連。
②帶動關節活動及負重的肌肉等張收縮應根據具體手術情況，由手術醫生與康復訓練人員共同商定。內固定堅強可靠者，如假體置換或大塊異體骨植骨，可行早期非負重訓練，與一般骨折者相同。如果骨重建不牢固，則因延遲到術後4周開始關節功能訓練。
③關於重建後的負重訓練。異體骨與自體骨重建者，由於骨癒合緩慢，一般要在1―2年的時間才能癒合堅固，骨負重訓練最好從術後6月開始，待 X線片觀察到有明顯的骨癒合後開始完全負重。這樣才能防止植骨塊的吸收與塌陷，防止內固定材料的斷裂。
(2)肌動力重建後的康復訓練：四肢惡性腫瘤，特別是軟組織肉瘤，由於要求廣泛的切除，甚至是肌肉間室的切除，才能達到減少區域性複發率的目的。因此，腫瘤切除以後，都需要進行肌動力缺失的重建。常用肌肉轉位的方法重建動力，代償手術切除肌肉的功能。轉位的肌肉要與相應的組織結構固定，以執行新的功能。
轉位的肌肉要適應新的活動目的與方式，進行康復訓練是十分重要的。開始運動的時間，應延遲到手術後3―4周開始，以防止肌肉固定附著部的開裂，致使手術失敗。訓練要制定出訓練方案。首先要被動運動肌力重建的關節，使其恢復正常的活動度。其次，訓練病人主動收縮被轉位的肌肉，感受新的關節活動功能，建立條件反射，以及訓練其與其他肌肉的配合，以使該肌肉更好的行使新的功能。最後訓練肌肉的收縮強度，達到代償切除肌群功能的目的。經驗證明，這一康復訓練對於手術後肢體功能的恢復至關重要，不訓練者轉位的肌肉只是起到了覆蓋創面的作用。
(3)面板組織瓣覆蓋肢體組織缺損病人的康復：對於無運動張力部位者，術後1周時開始關節肌肉訓練。對於關節周圍者、活動時有張力者，應在術後2周時逐漸加大活動強度，以防止組織瓣缺血壞死或切口裂開。
總之，四肢惡性腫瘤保肢手術以後的肢體功能康復，有著其特殊性。本文只做了一點粗淺的經驗總結。對其康復的開始時間、強度、方式、結果的評定等諸多方面有待進一步研究。
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