一、腦的血供
腦部的血液由頸動脈系統和椎-基底動脈系統供應。主動脈弓分出頭臂幹、左頸總動脈和左鎖骨下動脈。頭臂幹再分為右頸總動脈和右鎖骨下動脈。由頸總動脈發出頸內動脈，鎖骨下動脈發出椎動脈。
1、頸內動脈(Internal carotid) 起自頸總動脈，經頸部向上至顱底，入顱後依次分出眼動脈、後交通動脈、 脈絡膜前動脈、大腦前動脈、大腦中動脈。供應眼部及大腦半球前3/5部分即額葉、顳葉、頂葉及基底節等的血液。
大腦前動脈供應整個額葉前端、額葉、頂葉內側面以及額頂葉上外側凸面一狹長區，即小腿和足部的運動和感覺皮質。其深穿支，即前內側丘紋動脈供應尾狀核頭部、殼核前部、丘腦前部、蒼白球外側核、內囊前支等。故大腦前動脈皮層支阻塞時，對側肢體的癱瘓以下肢為重。
大腦中動脈(Cerebral middle artery) 是頸內動脈的直接延續，是所有大腦動脈中最粗大的。其皮質支供應除額極和枕葉以外的整個大腦半球外側面，包括支配面布、手和上肢的運動和感覺皮質區、視放射以及主側大腦半球的語言皮質區。其深穿支供應內囊和基底節。
故其皮層支阻塞時，引起對側肢體癱瘓，且上肢重於下肢。深穿支阻塞後引起對側三偏症狀。其中，沿豆狀核外側上行至內囊的豆狀核紋狀體動脈較粗大，在動脈硬化和高血壓時容易破裂而導致腦溢血，故又名出血動脈。
2、椎-基底動脈系統(Vertebral-basilar artery) 椎動脈起自鎖骨下動脈，穿第6至第1頸椎橫凸孔，經枕骨大孔入顱腔。在腦橋與延髓交界處，左右椎動脈匯合成一條基底動脈，後者沿腦橋腹側面的基底溝上行，至中腦處分為兩大終支---左右大腦後動脈。椎-基底動脈在顱內依次發出小腦後下動脈、小腦前下動脈、腦橋支、內聽動脈、小腦上動脈，供應小腦和腦幹。
大腦後動脈(Cerebral posterior artery) 供應大腦半球后部包括枕葉距狀裂視覺中樞、顳葉底部。其深穿支供應丘腦和上腦幹。故大腦後動脈阻塞引起皮層盲(Cortical blindness)，表現為同象偏盲，但黃斑視力儲存，對光反射存在。
3、腦底動脈環(Willis環) 兩側大腦前動脈之間由前交通動脈，兩側頸內動脈與大腦後動脈之間由後交通動脈連線起來，構成腦底動脈環。對調節、平衡頸動脈與椎-基底動脈之間、大腦兩半球之間的血供以及當此環某處狹窄或閉塞時形成側支迴圈極為重要。
二、腦血管疾病的病因
大多數是全身性血管和血液系統疾病的腦部表現，只有一小部分是腦血管的區域性病損如先天畸形創傷或腫瘤所至。
1、動脈硬化(atherosclerotic)：是最主要的病因。
2、動脈栓塞(embolism)
3、動脈炎
4、發育異常
5、血管損傷
6、心臟病
7、血液病和血液流變學異常
8、代謝病
9、藥物反應
10、腫瘤
危險因素：
1、年齡：腦卒中的發病率、患病率、死亡率均隨年齡增長而增高，尤其是55～75歲更加明顯。
2、家族史：家族有腦血管病史、高血壓病史的患病率比對照組高。
3、高血壓或低血壓
4、心臟病
5、糖尿病
6、高脂血症
7、吸菸及酗酒
8、肥胖
9、飲食因素：過多食用鹽、肉類和含飽和脂肪酸的動物油等。
10、其他：包括口服避孕藥等。
醫生可通過控制血壓、血糖、血脂、心臟病及調整飲食習慣等減少腦卒中的發生。
三、分類
1990年Stroke雜誌刊登的腦血管疾病分類：
(一)無症狀型：包括尚無血管病性腦部或視網膜症狀者。
(二)局灶腦功能紊亂
1、短暫腦缺血發作：又分頸動脈系統和椎基動脈系統。
2、腦卒中：
(1)、腦出血
(2)、蛛網膜下腔出血
(3)、AVM所致顱內出血
(4)、腦梗死：粥樣硬化血栓性、心源栓塞性和腔隙性。但30％～40％的梗死病人在臨床上不易分清為哪一類而被稱為難分型別腦梗死。動脈粥樣斑增大而使動脈管腔嚴重狹窄或在其上附加血栓，其次為斑塊或血栓碎片形成栓塞造成梗死(動脈-動脈栓子);心源性栓塞--產生栓子的情況有房顫或房撲、近期心肌梗死、充血性心衰、瓣膜病變等;腔隙性--由小穿通動脈病損所致腦深部的微小梗死，其直徑一般不超過1.5cm。
(三)血管性痴呆
(四)高血壓腦病：舒張壓常高於17.3kPa(130mmHg)。頭痛、意識障礙、視乳頭水腫等常較神經體徵明顯。
四、短暫性腦缺血發作
(一)概念
指頸動脈或椎-基底動脈系統一過性供血不足，導致供血區的局灶性神經功能障礙，出現相應的症狀及體徵。一般在5分鐘內即達高峰，一次發作常持續5～20分鐘，最常不超過24小時。但可反覆發作。
(二)發病機制
1、微栓塞學說(最主要)：微栓子主要來自顱外動脈，特別是頸內動脈起始部的動脈粥樣硬化斑塊及其發生潰瘍時附壁血栓凝塊的碎屑。由於栓子很小，易經酶分解，或因栓塞遠端血管缺血擴張，使栓子移向血管遠端而不足為害，血供恢復，症狀消失。
2、其他：血液動力學改變;頸部動脈受壓;小動脈痙攣;心功能障礙等。
(三)臨床表現
1、頸動脈系統的缺血發作：
①偏側肢體或單肢的發作性輕癱(hemiparesis)(最常見)。
②短暫的單眼失明。
③失語(aphasia)(主側半球)
2、椎-基底動脈系統的缺血發作：以陣發性眩暈最為常見。有時僅表現為頭暈、眼花、走路不穩等含糊症狀而難以診斷。若有腦幹(複視diplopia、構音障礙dysarthria、吞嚥障礙、交叉性癱hemiplegia alternate)、小腦(共濟失調ataxia)症狀，則診斷較明確。
(四)診斷要點
1、起病年齡多在50歲以上，有動脈粥樣硬化症;
2、突然、短暫的局灶性神經功能缺失發作，在24小時內完全恢復;
3、反覆發作，臨床症狀較刻板;
4、間歇期無神經系統體徵。
(五)鑑別診斷
應與發作性疾病鑑別
1、侷限性癲癇(Epilepsy)：亦為短暫性發作性疾病。常為刺激性症狀，如抽搐、發麻，症狀皮質的功能區擴充套件。可根據既往癲癇史和腦電圖改變來鑑別。
2、暈厥(Syncope)：亦為短暫性發作，但多有意識喪失而無局灶性神經功能缺失，發作時血壓較低。
3、偏頭痛(Migrain)：其先兆期易與偏頭痛紊淆。但多起病於青春期，常有家族史。發作時常伴植物神經症狀，且時間可能較長，較少表現局灶性神經功能缺失。
4、內耳眩暈症：常有眩暈、耳鳴、嘔吐。除眼球震顫和共濟失調外，少有其他症狀和陽性體徵。一般起病年齡較青，發作時間較長而超過24小時，反覆發作後常有持久的聽力減退。
(六)治療
1、抗血小板聚集藥：腸溶阿司匹林、潘生丁、Ticlid等。
2、腦血管擴張劑：低分子右旋糖苷，尼莫通等。
3、鈣拮抗劑：阻止鈣離子內流，防止腦動脈痙攣、擴血管、維持紅細胞變形能力等作用。常用的有：尼莫地平、西比靈等。
4、抗凝治療：目前此治療對可消除或減少短暫性腦缺血發作的次數，對防止可能發生的腦梗死，也有積極意義。如發作頻繁、程度嚴重、症狀逐漸加重，且無明顯禁忌症者可及早進行抗凝治療。
5、外科治療：若確定是頸部動脈硬化斑塊致動脈明顯狹窄或閉塞，可行動脈內膜剝離-修補術、顱外-顱內血管吻合術等。
(七)預後
1/3以後發展為腦梗塞，1/ 3繼續有TIA發作，另1/ 3可自行緩解。
五、腦梗塞
這裡主要講腦血栓形成。
(一)好發部位：大腦中動脈，頸內動脈虹吸部、起始部，椎動脈及基底動脈中下段。
(二)臨床表現：
追查病史，約有一小半腦梗塞病人曾有短暫腦缺血發作史，腦梗死發生後有的表現為惡化型卒中，有的在1～3周內完全恢復，稱為可逆性缺血性神經功能缺失(RIND)，一部分表現為穩定型卒中。
1、頸內動脈：主要表現為病變對側肢體偏癱或偏身感覺障礙;主側半球常半失語。病人的兩眼常凝視病灶側。若半病灶側單眼失明，則定位更加明確。
2、大腦中動脈：可出現病灶對側的偏癱、偏身感覺障礙、偏盲。若為皮層支受累，則偏癱和偏身感覺障礙以面部及上肢為重。
3、大腦前動脈：皮層支受累，出現對側下肢運動及感覺障礙，但由於前交通動脈的側支迴圈供應，這種癱瘓亦可不發生。
4、大腦後動脈：供應大腦後半部，丘腦及上腦幹，可出現對側同向偏盲，(有黃斑迴避)及一過性的黑蒙等。
5、椎-基底動脈：常出現腦幹及小腦症狀、體徵。腦橋基底部梗塞可出現閉鎖綜合徵(Locked-in syndrome)，患者意識清楚，但因四肢癱瘓、雙側面癱、球麻痺，不能進食、不能言語、不能做各種動作，只能以眼球上下運動來表達自己的意願。
6、小腦下後動脈：延髓背外側綜合徵。
(二)輔助檢查
CT檢查在24～48小時後梗塞區出現低密度灶。但CT對腦幹及小腦梗塞顯示不佳。有條件可做MRI檢查。
(三)診斷
1、發病年齡較高。
2、常有腦動脈粥樣硬化和其他器官的動脈硬化。
3、常伴有高血壓、糖尿病等。
4、可能有前驅的短暫性腦缺血發作史。
5、安靜休息時發病較多，常在晨間睡醒後發現症狀。
6、症狀常在幾小時或較長時間內逐漸加重，呈惡化性卒中。
7、意識常保持清晰，有比較明顯的局灶症。
8、腦脊液多正常，CT檢查24～48小時後出現低密度灶。
(四)治療
卒中急性期一般處理：
①保持安靜，避免搬動。
②保持呼吸道通暢，對於意識障礙呼吸不暢者，及早氣管插管、氣管切開。
③嚴密觀察病情、觀察生命體徵及意識情況。
④抗腦水腫：
1、低右+丹蔘：可降低血粘度，改善血迴圈。對有出血傾向或左心衰的病人應慎用。
2、控制血壓：某些病人血壓較高是由於腦水腫而並非高血壓病，可適當用脫水劑，血壓可恢復正常。若血壓過高，可適當用降壓藥，應維持在平時或患者年齡應有的稍高水平。避免過速、過低地降壓，以免影響腦血流量。
3、溶栓治療：尿激酶、rt-PA(重組組織型纖溶酶原啟用劑)。
4、降栓治療：東菱、龍津。
5、抗凝治療：適用於進展型腦梗塞。
6、血管擴張劑：目前認為只可用於無水腫的小梗塞，或發病3周後腦水腫已消退者。例如，尼莫通。
7、抗血小板聚集劑：略。
8、鈣拮抗劑：略。
六、腦出血
腦實質內的出血稱為腦出血。包括損傷性和非損傷性。這裡講非損傷性腦出血。又稱原發性或自發性腦出血，是指腦內的血管病變、壞死、破裂而引起的出血，絕大多數是高血壓伴發的腦小動脈病變，在血壓驟升時破裂所致，稱為高血壓性腦出血。
(一)臨床表現
1、內囊出血：大腦基底節為最常見的出血部位，由於損及內囊故稱內囊出血。呈“凝視病灶”狀和“三偏”症狀，偏癱、偏身感覺障礙、偏盲。
2、腦葉出血：以頂葉最多見。
3、腦橋出血：出血量大者，病情危重，常以頭暈，嘔吐，複視，劇烈頭痛等起病，起病除意識可部分保留，但常在數分鐘內進入深昏迷。先表現為“交叉性癱”，出血側面部癱瘓和對側肢體癱瘓。頭和雙眼轉向非出血側，呈“凝視癱肢“狀。
出血波及兩側時頭和兩眼回到正中位，出現“針尖樣”瞳孔(因兩側交感纖維受損)，中樞性高熱(丘腦下部體溫調節中樞受損)，四肢癱(雙側錐體束受損)。同時呼吸不規則，多於24～48小時內死亡。
4、小腦出血：突發眩暈、嘔吐，後枕部頭痛，查體有病側肢體共濟失調、眼球震顫、顱神經症狀、頸抵抗等。易誤診為蛛血。凡高血壓病人突然發生一側後枕部劇痛，頻繁嘔吐，嚴重眩暈，瞳孔縮小，凝視麻痺，意識障礙逐漸加重，無明顯癱瘓者必須警惕小腦出血的可能。
5、腦室出血：分原發性和繼發性兩種。尾狀核出血破入側腦室，小腦出血和橋腦出血可破入第四腦室。這種情況及其嚴重。意識往往在起病後1～2小時內陷入深度昏迷，出現四肢抽搐發作或四肢癱瘓。原發性腦室出血的症狀類似蛛血。
(二)輔助檢查
首選CT檢查。血腫呈高密度灶。CT可顯示血腫的部位、大小、是否有腦室易位、有無破入腦室，有助於治療。
(三)診斷
1、年齡多在50歲以上。
2、既往多有高血壓史。
3、多在情緒激動及體力活動時發生。
4、突然發病，進展迅速。
5、有局灶體徵，並伴不同程度的意識障礙和顱高壓症狀。
6、CT示高密度灶，腰穿腦脊液壓力常增高，多呈血性。(有腦疝及小腦出血者禁止做腰穿)。
(四)治療
1、保持安靜，防止繼續出血。
2、控制血壓：降到出血前原有水平或20/12(150/90mmHg)左右。
3、降顱壓，控制腦水腫：甘露醇(注意心功能、腎功能)，甘油果糖，七葉皁甙鈉，腎上腺皮質激素(短期使用)。
4、止血藥：PAMBA,止血敏等。對點狀出血、滲血，特別是合併消化道出血時起一定的作用。
5、降溫治療：有利於腦細胞恢復和減輕腦水腫。
6、手術治療：一般認為幕下15cm,幕上30cm。
適應症：
(1)小腦出血血腫>10ml，直徑>3cm者，可考慮手術;血腫>20ml或有腦幹受壓徵應緊急手術。
(2)殼核出血血腫>50ml，或顱高壓明顯增高有可能形成腦疝者。
(3)丘腦出血血腫>10ml，病情繼續惡化者。腦室出血重症者可行腦室外引流。
禁忌症：
(1)高齡伴其它內科疾病。
(2)生命體徵不穩定。
(3)出血部位位於內囊深處、丘腦、腦幹者。至於血腫較小，生命體徵穩定者，往往不需要手術。
七、蛛網膜下腔出血
(一)概念
是指各種原因出血血液流入蛛網膜下腔。分損傷性和非損傷形性(自發性)，後者又分為原發性和繼發性。繼發性是指腦實質出血，穿破腦組織，血液流入腦室和蛛網膜下腔者。原發性是由於腦底部或表面的血管發生病變、破裂而使血液直接流入或主要地流入蛛網膜下腔。
(二)病因
1、顱內動脈瘤是最常見的病因。
2、動靜脈畸形。
3、高血壓、動脈硬化引起的動脈破裂。
4、血液病引起。
5、顱內腫瘤。
6、動脈炎。
7、抗凝治療的併發症。
8、腦底異常血管病。等
(三)病理(好發部位)
腦動脈瘤多好發於動脈分叉部，多見於腦底動脈環的前部，特別是頸內動脈與後交通動脈、大腦前動脈與前交通動脈的分叉處最為常見。動脈瘤雖為先天性，但青年時才發展，50％的病人在40歲以後發病。
(四)臨床表現
1、症狀：40～70歲多見，突發，多活動時發病。最常見的症狀是頭痛、嘔吐。頭痛劇烈，尤如炸裂般。半數病人可有不同程度的意識障礙，以一過性的意識不清為多，重者昏迷。有些以抽搐發作或精神症狀起病。一般無局灶症，後交通動脈瘤者可出現一側動眼神經麻痺;血管痙攣或少數破人腦實質者可出現一側的局灶症。
2、體徵：腦膜刺激症常在1～2天內出現。發病後1小時進行眼底檢查可發現玻璃體下片狀出血。
(五)併發症
1、再出血：突發的意識障礙加重。其中60％復發在發病第2周內。
2、血管痙攣：早期痙攣發生於起病後不久，數分鐘或數小時即緩解。遲發性痙攣多發生在病後5～15天。表現為意識障礙，神經系統局灶症。
3、交通性腦積水：
(六)輔助檢查
1、CT示腦溝、腦池、外側裂中有高密度灶。
2、腰穿：腦脊液壓力多增高，外觀呈均一血性。鏡檢可見皺縮紅細胞。1周後腦脊液黃變，3～4周後恢復正常。
3、DSA：可明確動脈瘤的部位。檢查時間：發病3天內或1月後。
(七)治療：
1、絕對臥床4～6周，避免便祕和情緒激動，可用緩瀉劑，安定等鎮靜劑。
2、降顱壓：甘露醇，
3、止血劑：PAMBA，止血敏等，可防止動脈瘤周圍的血塊溶解引起在出血。
4、抗血管痙攣：尼莫通。
5、外科治療：目的在於根除動脈瘤，避免再出血。
6、其他：降溫，抗感染，預防應急性潰瘍，上消化道出血。
(八)預後
顱內動脈瘤出血急性期病死率約為30％，第2次出血病死率為30～60％，第三次幾乎為100％。
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