內蒙古醫科大學附屬醫院放療科閆文明
孫東風 閆文明（審校）
《中華實用醫藥雜誌》2007年第7卷第12期
近年來隨著大規模抗高血壓臨床試驗的開展和心血管分子生物學研究的進展，高血壓的傳統認識得到了更新，循證醫學已成為共識。高血壓病不僅是血液動力學異常疾病，而且也伴隨脂肪、糖代謝紊亂和心、腦、腎等靶器官的不良重塑。因此治療要在有效控制血壓水平的同時，改善上述諸代謝紊亂，預防和逆轉靶器官的不良重塑，這是降低心血管併發症的發生和病死率的關鍵。
一、高血壓降壓目標
降壓目標即理想血壓水平，應將血壓降到最大能耐受程度，在此水平上心血管併發症的危險程度最低。Dalby、GPPT、GBPCS等研究隨訪3～10年，治療組高血壓病患者心血管併發症的發生與死亡仍遠遠高於同地區血壓正常人群，最有可能的解釋就是這些病人得到的血壓下降並不是最適當的，因此要達到理想血壓水平是十分重要的。什麼是理想靶血壓水平?迄今為止，規模最大、為期3年的HOT臨床試驗已圓滿結束，其結果顯示血壓下降到138/83mmHg（1mmHg=0.133kPa）時，心血管事件的發生率最低。此外，血壓下降到此水平以下也是非常安全的。
二、高血壓病人的藥物治療
（一）抗高血壓藥物評價
1.利尿劑：歐美諸多臨床試驗如EWPHE、SHEP、STOP、MRC等通過應用小劑量噻嗪類利尿劑，發現比大劑量能更明顯降低腦卒中和冠心病事件的發生和逆轉左室肥厚，且對糖、脂肪、電解質代謝無不良影響。吲達帕胺作為非噻嗪類利尿藥，除利尿作用外還有鈣拮抗作用，降壓溫和，療效確切，對心臟有保護作用。對糖、脂質代謝無不良作用，為一長效理想降壓藥。
2.β-阻滯劑：大規模臨床試驗證明它可減少冠心病事件，對心肌梗死(MI)具有二級預防作用，但尚未證明對高血壓患者預防MI的發生是否優於利尿劑。與利尿劑、鈣拮抗劑合用有良好的降壓效果，但吸菸往往會降低其療效。CIBSIⅠ試驗證實比索洛爾治療心力衰竭病人，若謹慎給藥，逐漸加量，患者能夠很好耐受並使心功能改善，但不提高總生存率。
3.鈣拮抗劑(CCB)：主要有三類，其中以血管選擇性最強的二氫吡啶類應用最多，用於治療高血壓和冠心病，取得了良好效果。中國老年收縮期高血壓臨床試驗(Syst-China)與歐洲老年收縮期高血壓臨床試驗 (Syst-Eur)兩項研究得出相似的研究結果，服用尼群地平2～3年後，對心血管系統具有保護效應，腦卒中的發生率較對照組降低40%，同時心血管事件、癌症及出血等不良反應沒有明顯增加。1999年國際高壓學會(WHO-ISH)公佈的高血壓治療指南指出對所有高血壓各亞組病人鈣拮抗劑均能有效降壓，且耐受性好，在老年高血壓病患者中有預防腦卒中的益處。最好使用長效鈣拮抗劑而避免使用短效製劑。
4.血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)：ACEI具有較強的降壓作用，能逆轉血管壁、心臟的不良重塑，恢復其結構和功能。並能改善胰島素抵抗，對糖、脂肪等代謝無不良作用。其抗高血壓機制除減少血管緊張素Ⅱ生成，減慢緩激肽降解，增加前列腺素合成外，還與血管內皮功能恢復，內皮舒張因子(EDRF)生成增加有關。ACEI能預防或逆轉腎小球基底膜的糖化，有效地延緩胰島素依賴型糖尿病患者，特別是伴有蛋白尿患者腎臟病變的程序，改善患者的預後。CAPPP臨床試驗提示ACEI能有效降低心力衰竭患者的病殘率和病死率。
5.血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑：近年推出的血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑在血液動力學上的特性與ACEI較為接近，但對心臟與腎臟的遠期益處是否與ACEI相似，尚有待於更多的臨床驗證。這類藥物較之ACEI的優點是沒有咳嗽副作用。
6.α-阻滯劑：降壓確切，對高脂血症和糖耐量異常者可能有利。能逆轉左室肥厚，改善胰島素抵抗，明顯改善前列腺肥大患者的排尿困難，至今臨床試驗尚未證明長期應用能降低心血管併發症發生與病死率。
（二）初始藥物治療和藥物聯合應用
1.初始藥物治療：原則上應該根據病人的情況選擇不同的藥物，而不強調一線藥物的作用，堅持以個體化為治療準則。WHO-ISH認為任何一類均可作初始藥物，使用順序如下：利尿劑、β-阻滯劑、ACEI、CCB、α-阻滯劑。美國國家聯合委員會(JNCVI)報告指出：病人的初始治療，如果沒有用其他藥物指徵，應該選擇利尿劑或β阻滯劑，因為大量隨機對照臨床試驗證明，這兩種藥物能夠顯著降低病人的發病率和病死率。不耐受或無效時，再使用ACEI、CCB、α-阻滯劑。
2.長效藥物：新的WHO-ISH高血壓治療指南在藥物劑型上提倡1天1次的長效製劑，其優點在於：患者易於接受；比短效製劑降壓更持續、更平穩，並有可能保護靶器官；服用長效製劑能避免服用短效藥物的患者因漏服或在夜間可能出現突發性血壓升高而導致心血管性猝死的危險性增高。
3.小劑量聯合用藥：藥物治療從小劑量開始以減少不良反應，如果患者對單一藥物有較好反應，但血壓未能達到目標，應當在患者能夠很好耐受的情況下增加該藥物的劑量。可以通過聯合用藥最大程度地降低血壓，將可能存在的與劑量相關的副作用減少到最小。如果一個藥物的療效反應很差，或是耐受性差，可換另一型別藥物，而非加大第一個藥物劑量或加用第二個藥物。
三、特殊型別高血壓或併發症或合併症選用藥物原則
1.老年高血壓：老年人收縮壓是冠心病、心衰、腦卒中、晚期腎病總病死率的危險因子，收縮壓升高比舒張壓升高更危險。經美國SHEP、Syst-Eur、Syst-China三組臨床試驗證明，降壓治療組可降低這類患者心血管併發症的發生與病死率。老年人由於球旁器退化，血漿腎素活性(PRA)較低，肝腎功能均有不同程度減退，用藥劑量應為年輕人的1/2。首選長效鈣拮抗劑，對單純收縮期高血壓有特效，其次為ACEI。
老年人降壓標準應和年輕人一樣＜140/90mmHg，收縮壓可＜160mmHg，如不能達到，則越接近正常越好。避免使用能引起體位性低血壓的藥物（如α-阻滯劑、大劑量雙氫克尿噻）和影響認知能力的藥物（如可樂定、甲基多巴）。85歲以上老年高血壓是否要治療仍有爭論。但血壓極高者或有靶器官損害者應採用藥物治療。
2.高血壓左室肥厚(LVH)：是高血壓最重要併發症，血液動力學因素(容量和壓力負荷)和神經體液因子(如腎上腺素、血管緊張素Ⅱ、內皮素、加壓素等)綜合作用導致了LVH。後者較前者更為重要。各種降壓藥，除了肼苯噠嗪和長壓定外，都可減少LVH。限鹽、降低體重對減輕LVH都有效，ACEI+利尿劑的作用比其他藥都好。LVH的心電圖指標改善預示心血管疾患的危險性減少，但尚不清楚是LVH減輕的作用還是血壓下降的作用。
3.冠心病心絞痛或MI：降壓對冠心病患者肯定有好處，但要避免降壓過快而引起反射性心動過速、交感神經緊張。此類病人首選β-阻滯劑與長效鈣拮抗劑。MI後應當用無內在擬交感作用的β-阻滯劑，可減少再發MI和猝死，MI後也可用ACEI。CCS-1臨床試驗證實卡託普利早期治療急性MI（AMI）是安全和有益的，特別是對前壁梗死、心率正常或偏快者益處更大。ACEI可預防心衰，減少病死率。如為無Q性MI或MI後心功能良好者可用維拉帕米或地爾硫)。有些高血壓病患者合併LVH，發作心絞痛不一定有冠狀動脈狹窄，是因為心肌氧供需失衡。
4.腦血管病：高血壓是出血或缺血型腦卒中最危險的因素。一般認為在早期急性缺血型腦卒中，除非血壓很高(如＞180/105mmHg)，應暫停用降壓藥，直至病情穩定。否則過度降壓會明顯減少腦血流量。腦梗死時用溶栓療法24小時內要監測血壓，只有血壓在＞180mmHg/105mmHg時，才可以用靜注降壓藥控制血壓。出血型卒中血壓明顯升高，應緊急降壓。
5.腎臟病變：已知所有CCB與ACEI都有腎臟保護作用。著名的AIPRI試驗結果表明，雙通道排洩的苯那普利長期應用可降低腎功能不全患者尿蛋白，延緩腎衰程序。血壓應降至130/85 mm Hg,若蛋白尿＞1 g/d的目標血壓應為125/75 mm Hg。在腎功能不全患者首先用ACEI，特別是雙通道排洩的，但應從小劑量開始，密切觀察腎功能變化。若內生肌酐清除率＜30ml/min,一般不用ACEI。此外還可選用CCB，襻類利尿藥和α-阻滯劑。
6.高血壓合併糖尿病：改善生活方式和降壓藥物治療具有同樣作用,須將血壓控制在130/85mmHg以下。ACEI、α-阻滯劑、鈣拮抗劑和小劑量雙氫克尿噻最適用於這種病人。雖然β-阻滯劑影響周圍血流，延長低血糖時間，掩蓋低血糖反應症狀，但糖尿病病人用雙氫克尿噻加β-阻滯劑治療對減少冠心病病死率和總的心血管事件肯定有效。非胰島素依賴型糖尿病有1/3合併有腎病，是腎病最常見病因之一。降壓治療可延緩或阻止腎功能損害進展，延長壽命。降壓藥的選擇對有無腎病是十分重要的，有的藥物本身可加速糖尿病代謝併發症的發生。ACEI、α-阻滯劑和利尿劑降壓治療後，可使病人在蛋白尿出現之後存活10年由30%增至80%。ACEI是首選藥物，它不僅能減慢腎病進展，在血壓正常糖尿病患者也是如此，這是近年來ACEI臨床應用最大突破，若ACEI不適合應用則考慮血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑。一般要將血壓降至最低水平即可維持主要臟器的灌注壓就可，這樣可加強抗腎病的療效。
7.高脂血症：首選減體重，限總熱量、脂肪酸、膽固醇（TC）、食鹽、酒，加強體育鍛煉。大劑量雙氫克尿噻及襻利尿劑使TC、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白（LDL）一過性升高，但調節飲食可減少或消除這種副作用。小劑量雙氫克尿噻無這些副作用，用雙氫克尿噻能肯定減少這類病人的猝死率、總病死率及MI再發率。α-阻滯劑可降低TC，增加高密度脂蛋白（HDL）。ACEI、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、鈣拮抗劑及中樞交感興奮劑對血脂起中性作用。而他汀類藥對冠心病和腦卒中有初級和次級預防作用。
8.妊娠：妊娠高血壓一般定義為絕對血壓升高(140/90mmHg或更高)或妊娠期前或妊娠前3個月血壓水平升高［收縮壓升高≥25mmHg和(或)舒張壓≥15mmHg］。血壓＞170/110mmHg時應加以治療，但至今有關將血壓降至何種水平尚無定論。現用於緊急降低妊娠高血壓的藥物是硝苯地平、肼苯達嗪、拉貝洛爾。用於長期治療妊娠高血壓的藥物包括β-阻滯劑(阿替洛爾用於整個妊娠期，可伴有胎兒發育遲緩)、甲基多巴、哌唑嗪、肼苯達嗪、硝苯地平等。一般妊娠期間避免使用的藥物包括ACEI、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、利尿劑。
9.圍手術期高血壓：可能與腎上腺功能增強有關。血壓＞180/110mmHg使圍手術期MI、腦卒中發生率增加，手術宜延後，降壓最好使用β-阻滯劑，其次可選利尿劑、交感神經抑制劑、ACEI、貼劑可樂定。手術前應補鉀，以防術後缺鉀。用降壓藥控制良好的病人應在術後立即恢復用藥，如無法口服，可用靜注降壓藥。個別報道認為鈣拮抗劑會使術中出血增加。
10.高血壓危象：高血壓危象包括急症和次急症情況，高血壓急症是指那些需要立即降低血壓(不必達到正常範圍)，以預防或減少靶器官損傷，例如高血壓腦病、顱內出血、不穩定性心絞痛、AMI、伴有肺水腫的急性心衰、夾層動脈瘤或子癇。高血壓次急症是指那些期望在幾個小時內降低血壓的狀況，例如包括Ⅲ期高血壓的水平，高血壓伴有視神經乳頭水腫，進行性靶器官併發症和嚴重的圍手術期高血壓。缺少症狀或沒有新的、進行性的靶器官損傷的單純血壓升高非常罕見。許多高血壓急症的治療都是經非胃腸給藥，也可以給予起效較快的口服藥，選擇的範圍包括襻類利尿藥、β-阻滯劑、ACEI、α2受體阻滯劑或鈣拮抗劑。
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