高血壓伴有血脂異常可增加心血管病發生危險。心血管病最常見的危險因素有高血壓、血脂異常、糖尿病、吸菸等，如果能控制這些危險因素，冠心病的發病率和死亡率可以明顯降低。老年高血壓病患者伴有血脂異常時，除了增齡外，還同時具備了這兩個或更多的心血管病危險因素。目前，國內外先後完成了一系列里程碑式的他汀類調脂試驗，這些研究結果有力論證了他汀降膽固醇在冠心病及相關心血管疾病一、二級預防中的重要意義。
然而，在臨床實踐中許多具有血脂異常等高危因素的人群、甚至已患冠心病的患者並未得到有效的調脂治療，這一現象在老年人群中尤為突出。充分重視並積極干預老年高血壓人群的血脂異常，對於提高心血管疾病的防治水平具有重要意義。
流行病學背景 目前我國大約有1.6億人存在不同程度的血脂異常，其中70％左右為60歲以上老年人。弗明翰研究表明，膽固醇水平與65歲以上老年人的心血管病死亡率以及全因死亡率密切相關。血清總膽同醇每增加10mg/dl，其新發冠心病事件的相對危險度增加1.12而高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)水平每降低10mg/dl，其新發冠心病事件的相對危險度增加1.7～1.95。雖然隨著年齡增長。
老年人群中總膽固醇水平呈逐漸降低趨勢，但高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)血癥與低HDL-C血癥對心血管預後的影響卻更為顯著。而且，增齡、血脂脂異常、高血壓及其糖代謝異常等危險因素，對心血管系統的危害可能存在疊加效應。
此外，代謝綜合徵患病率較高，特別是高齡組老人。代謝綜合徵是以胰島素抵抗為中心、同時具備血壓、血脂及血糖異常中的兩項就構成代謝綜合徵的診斷。美國2000年人口普查資料顯示MS已累及了24％的成人(20～70歲)，並預測MS的發病率會不斷上升。我國的流行病學資料顯示一般人群代謝綜合徵患病率為13.25％，隨著年齡增加患病率不斷升高，45歲、55歲以上人群代謝綜合徵患病率分別是35歲以上人群的2倍和2.8倍，55歲以上人群患病率高達20.26％。
上海社群20～74歲人群代謝綜合徵患病率為17.14％ ，男性在45歲以上、女性在50歲以上代謝綜合徵患病率明顯升高，65～69歲患病達到高峰。60歲以上老人代謝綜合徵患病率為18.83％~24.36％，高齡組達到30.33％。代謝綜合徵中高血壓是最常見的代謝異常，發生率為61.87％，大於80歲的老人發生率為79.76％。而代謝異常的患者佔高血壓總數的46 67％，其中高血壓伴其他1項代謝異常的患病率為19 46％，佔高血壓人數的31. 49％;高血壓代謝綜合徵的患病率為28 84％ ;在代謝綜合徵患者中合併血壓異常的比例最高達到89 57％，非高血壓MS患者只佔10.43％。
老年高血壓與血脂異常的關係 老年患者高血壓與血脂異常的發生並非因果關係，而是相互作用。血中總膽固醇和(或)甘油三酯水平過高，以及血中高密度脂蛋白膽固醇水平過低和(或)低密度脂蛋白膽固醇水平過高，均與動脈粥樣硬化疾病的發生有密切關係，是動脈粥樣硬化性疾病形成的必要因素，而動脈粥樣硬化是老年人高血壓的主要原因。
高血壓早期全身細、小動脈痙攣，日久管壁缺氧、呈透明樣變性。小動脈壓力持續增高時，內膜纖維組織和彈力纖維增生，導致管腔變窄，加重缺血。隨著細、小動脈硬化和高血壓的發展，各臟器發生繼發性改變，其中以心、腦、腎最為重要。高血壓可增大左心室後負荷，導致心肌肥厚與心室擴張，病情繼續進展可出現心力衰竭。持久的高血壓更利於脂質在大、中動脈內膜沉積而發生動脈粥樣硬化(如合併冠狀動脈粥樣硬化)可致冠心病等一系列心肌缺血性疾病。
隨著年齡的增長，老年高血壓呈現出收縮壓高，舒張壓相對較低，而脈壓差增大的主要特點。其主要發病機制為大量膽固醇結晶，使動脈粥樣硬化斑塊隨脂質含量的增高而加重，甘油三酯抑制纖維蛋白溶解，使血凝傾向增高，造成血液流變學異常，進而使血管外周阻力增強以及大動脈中層鈣化沉著，這些都使大動脈彈性下降，脈壓緩衝能力下降。
左室收縮所產生的壓力傳至大動脈系統，使收縮壓升高，舒張時大動脈無足夠的彈性回縮，進而脈壓增寬。同時，由於血壓的增高引起血管伸展，刺激平滑肌細胞增生，並使內膜層和內皮細胞損傷，這都有加強了血脂沉著於動脈壁，進一步促進動脈粥樣硬化的發生。
老年高血壓他汀類調脂治療的機制 他汀類藥物是調脂治療的基石，它作用於肝細胞三羥基三甲基輔酶A(HMG CoA)還原酶抑制劑，抑制膽固醇合成，並上調LDL-C受體，加速清除迴圈中的LDL-C，他汀類藥物還有非降脂作用如改善內皮功能，穩定斑塊減少炎症反應和抑制血栓形成等。
因此，除了調節血脂，老年高血壓患者多不同程度地存在著動脈粥樣硬化，在積極降壓治療外還應重視對動脈彈性的改善。他汀類藥物能夠抑制平滑肌細胞的增生及遷移，增加斑塊血管平滑肌和膠原含暈決定脂質含暈，抑制炎症反應，減輕白細胞粘附於內皮細胞，改善血漿纖溶活性的異常，也能夠啟用內皮一氧化氮合酶，增加一氧化氮釋放，減少氧自由基的產生，防止脂蛋白氧化，促進高血壓患者內皮功能的改善，進而恢復內皮依賴性血舒張，有利於進一步減少動脈粥樣硬化斑塊和高血壓及其併發症的發生。已有報道發現，他汀短期治療後，明顯改善高脂血症患者小動脈彈性指數，使脈壓差顯著縮小。
循證醫學證據 他汀類藥物因被視為安全、有效的降脂藥物，成為各國心血管病防治指南中推薦的治療藥物。但任何藥物在獲益的同時都會有潛在的不良反應，並且可能隨藥物劑量的增加而增加。由於已有的多數臨床試驗是在經過嚴格篩選的65歲以下心血管病高危患者中完成的，因此在臨床實踐中使用該藥強化降脂對普通人群的影響、老年人群是否能同樣獲益，以及長期治療的安全性等問題，成為研究的熱點。
老年高血壓患者血脂代謝異常的干預中，LDL-C也是降脂治療的主要靶目標。他汀類藥物治療高脂血症研究證實，他汀類藥物能夠在降低LDL-C、TG的同時升高HDL-C。HPS，PROSPER，ASCOT試驗結果顯示，老年人受益於降LDL-C治療，這種強化的降LDL-C治療能明顯降低老年人心血管疾病的危險。5個醫學中心對2581例個體平均隨訪6個月發現，接受他汀類藥物治療的人群阿爾茨海默病的發病危險下降了大約79％。
4S研究中有1021例65～70歲的伴有高膽同醇血癥的老年冠心病患者，平均隨訪5.4年，老年亞組分析顯示：與安慰劑相比，辛伐他汀治療可使全因死亡率降低34％，冠心病死亡率降低43％，嚴重冠脈事件減少34％.腦血管事件減少30％。其獲益程度與60歲以下患者組相似。
在CARE研究人選患者中，共有1283例65～74歲的伴有高脂血症的老年心肌梗死後患者，分別隨機服用普伐他汀或安慰劑並平均隨訪5年。結果表明，與安慰劑組相比，普伐他汀(40mg/d)治療可使主要不良冠心病事件減少32％，冠心病死亡減少45％，腦卒中減少40％。其獲益程度顯著大於65歲以下組。
LIPID研究對其中3514例65～75歲的老年亞組分析顯示，經過平均8年治療後，普伐他汀使老年患者全因死亡率降低21％，冠心病死亡降低24％，致命性或非致命性心肌梗死減少26％，心血管疾病死亡率降低26％。並且冠心病危險因素越多，患者獲益程度越大。
HPS研究人選的20 536例血清總膽同醇水平≥135mg/dl的冠心病或非冠心病患者中有5806例為年齡在70～80歲的老年患者。患者隨機服用辛伐他汀(40mg/d)或安慰劑並隨訪5年，結果發現，無論入選研究時患者基線膽同醇水平如何，老年亞組與年輕亞組終點事件發生率均有顯著降低。
PROSPER研究是一項專門針對老年人的大型臨床試驗，共人選70～82歲的有冠心病史或其危險因素、血清總膽同醇水平≥154mg/dl的患者5 804例。隨機為其應用普伐他汀40mg/d或安慰劑，平均隨訪3.2年。結果表明，普伐他汀治療可使一級終點(冠心病死亡、非致命性心肌梗死或卒中)發生卒降低15％。並且患者獲益與其基線LDL-C水平無關，但與基線HDL-C水平密切相關。
ALLHAT 和 ASCOT兩項大樣本隨機臨床試驗評估了他汀類調脂藥治療高血壓的效果。前者調脂治療效果與常規治療相似，後者表明調脂治療明顯降低了血管事件。我國完成的 CCSPS研究表明，調脂治療對中國冠心病的二級預防是有益的。
最近的DUAAL研究、PROVET-IT研究和ARMYDA系列研究等均證實他汀類藥物在減輕炎症反應、改善內皮功能、抗氧化作用和穩定斑塊中有顯著意義。
總之，循證醫學研究結果有力說明，對於老年缺血性心血管疾病的一、二級預防，應用他汀類藥物進行調脂干預，可以有效降低主要終點事件的發生率，顯著改善患者預後。其獲益程度至少與中輕年患者等同。但是目前國際醫學界尚無80歲以上高齡老年人使用他汀類藥物的隨機大規模臨床試驗結果，也缺乏老年人群用其進行降脂治療的冠心病一級預防的臨床試驗證據，有關他汀類藥物對老年人認知功能、心功能、免疫功能的影響亦缺乏大規模隨機、對照臨床研究。
血脂異常防治指南 ATPⅢ血脂異常防治指南是目前國際上公認的權威指南。該指南建議，無論年齡如何，對於所有已經確診冠心病及其等危症(糖尿病或其他動脈粥樣硬化性血管疾病)或存在兩個及以上危險因素、10年冠心病風險大於20％的患者，其血清LDL-C水平至少應控制在l00mg/dl以下，且可以考慮降至70mg/dl以下。若患者同時存在高甘油三酯血癥或低HDL-C血癥，可在他汀治療基礎上加用貝特類藥物或煙酸類藥物。對於中危患者(兩種及以上危險因素，10年冠心病風險l0％～20％)，血清LDL-C的目標值應<100mg/dl。
對於上述患者血清LDL-C水平至少應降低30％～40％。我國新近頒佈的《中國成人血脂異常防治指南》也同樣強調血脂異常是老年人群中一個重要的心血管危險因素。該指南為老年人與普通成年人確定了相同的LDL-C目標值(即高危患者<100mg/dl，極高危患者<80mg/dl)。但該指南指出對於老年患者降脂藥物劑量應個體化，起始劑量不宜過大，並根據需要在密切監測肝、腎功能與肌酸激酶的情況下更為謹慎的調整劑量。
《2007中國成人血脂異常防治指南》明確指出，他汀類藥物為目前降低LDL-C水平最為有效的手段。不僅適用於冠心病二級預防，對於沒有冠心病的高血壓、糖尿病、缺血性腦卒中患者也同樣可以獲益。在臨床中應充分使用有效藥物及其有效劑量。
老年高血壓他汀類調脂治療的應用 我們在運用原有降壓藥治療的基礎上包括鈣拮抗劑、血管緊張轉換酶抑制劑(ACEI)、β-受體阻滯劑、利尿劑等加用他汀藥物。老年人調脂方法與年青人相似。首先是改變生活方式，飲食中減少飽和脂肪酸。但老年人不宜提倡強化降脂，而應該進行個體化調脂治療，即使是高危患者也不宜強化降脂。
最新資料顯示，對比年輕患者，65歲以上的老年患者甘油三酯(TC)、膽固醇(TG)水平下降，高密度脂蛋白(HDL-C)水平穩定但抗氧化活性降低。服用相同劑量的他汀類藥物，老年患者比年輕患者血脂水平要多降低3％~5％，只需要年輕患者一半的劑量，就可使老年患者的LDL-C降低6％，加上老年患者衰老、多臟器功能減退、心血管危險因素並存，尤其對80歲以上的瘦弱老年女性患者更應細加評估，否則更易發生嚴重不良反應。
使用他汀類藥物一般不會對肝、腎功能產生明顯的不良影響，如果發生則多在用藥後1～3個月;他汀類藥物引起轉氨酶升高多為一過性，持續性升高者不超過1.2％，約0.7％導致停藥;對肝、腎功能的不良影響多與合併用藥(如貝特類藥物、抗生素、抗癌藥等)有關。服用他汀類藥物致肝酶升高，若高於正常上限3倍，應立即停藥，並加用保肝藥物治療;若低於正常上限3倍，應將他汀類藥物減量，並同時加用保肝藥物和輔酶Q10;同時須嚴密監測肝功能。
他汀類藥物致CK升高，若低於正常上限5倍，應將他汀類藥物減量;若高於正常上限5倍，應即停藥;同時須嚴密監測CK，同時應排除其他藥物或因素引起CK升高的可能，如劇烈運動和肌肉損傷等
目前臨床干預尚存不足現象，歸結原因可能是：老年高血壓患者本身服用藥物種類較多，是造成他汀類藥物干預不足的主要原因之一。此外，隨著增齡變化，老年人膽固醇水平逐漸下降，使血脂譜異常問題被掩蓋;同時，這使老年人對他汀類藥物比較敏感。臨床中由於現有的大規模臨床試驗中較少包括80歲以上的高齡老年患者，其降脂療效與安全性尚需更多的循證醫學證據。因此，對於這一人群應採取較為謹慎的干預策略既要對所存在的血脂異常進行干預，又不提倡使大劑量他汀類藥物。
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