【摘要】目的 探討MRI在輔助經皮穿刺椎體後凸成形術治療胸腰椎骨質疏鬆性壓縮骨折中的價值。方法回顧分析2007年10月至2008年10月於我院住院行PKP患者，將術前MRI結果與X線片對比，採用MRI結果制定術前計劃，採用視覺模擬評分法評定結果。結果 24例手術均成功完成, 無骨水泥滲漏發生。VAS評定結果顯示患者手術前後的VAS分值改變有顯著的統計學意義（p<0.01）。結論 MRI輔助PKP術前計劃非常必要，可以幫助確定病變椎體。內蒙古醫科大學第二附屬醫院頸椎外科李樹文
【關鍵詞】骨質疏鬆症；胸腰椎壓縮性骨折；經皮穿刺椎體後凸成形術；磁共振成像
Application value of MRI in the preoper ative plan PKP Li shuwen,Yin Heping , Wu Yimin, bai ming, liu cong, cao zhenhua (Department of minimally invasive spine surgery of the Second Affiliated Hospital of Inner Mongolia Medical College，Huhhot，010030，china)
【Author’s address】Department of minimally invasive spine surgery of the Second Affiliated Hospital of Inner Mongolia Medical College，Huhhot，010030，china
【Abstract】objective To discuss the auxiliary value of Magnetic resonance imaging (MRI）in percutaneous kyphoplasty (PKP) for the treatment of thoracolumbar osteoporotic vertebral compression fractures (OVCF). 24 patients with OVCF underwent PKP in our hospital from October 2007 to October 2008 were retrospectively investigated. All the operations were planed according to the MRI result before the operation. The MRI was compared with the X-ray and the clinical effection was evaluated by the Visual Analogue Scale (VAS). Results 24 cases were successfully completed, no bone cement leakage occurs. VAS result showed statistically significant improvements after the operation(p < 0.01). Conclusion MRI is very necessary for the operation plan of PKP for the thoracolumbar osteoporotic vertebral compression fractures, and which can help distinguish which vertebra was injured before the operation.
【Key words】osteoporosis; vertebral compression fractures (VCF); percutaneous kyphoplasty (PKP); Magnetic resonance imaging (MRI）
近年來經皮穿刺椎體後凸成形術(percutaneous kyphoplasty，PKP) 在治療胸腰椎骨質疏鬆性壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fractures ，OVCF))所致腰背部疼痛方面取得了顯著的療效[1、2]，已廣泛應用於臨床。我們採用MRI輔助PKP術前計劃，對24例胸腰椎壓縮性骨折患者進行了治療，取得了良好效果，報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2007年10月～2008年10月，24例骨質疏鬆性胸腰椎壓縮性骨折患者在我院行PKP術，手術時年齡49～78歲，男10 例，女14 例；單個椎體骨折17例，兩個椎體骨折7例，共計31個椎體，T11 5 個，T12 9 個，L1 12個，L2 2個，L3 1 個，L4 2 個，所有患者均行骨密度檢查，診斷患有骨質疏鬆。所有患者均有相應病變部位壓痛、叩擊痛，翻身時疼痛明顯，常難以坐起或站立，僅能臥床。所有患者經嚴格臥床、非甾體類抗炎藥及降鈣素等治療1～3周症狀未緩解並且無手術禁忌證。
1.2 術前影像檢查
所有患者術前除行X線檢查外，常規行CT檢查觀察椎體後壁及椎弓根有無損傷，行MRI檢查，對病變範圍、性質評價，輔助術前計劃。MRI 檢查方法採用德國西門子公司 0.5T磁共振成像系統，檢查時間為1～32天，平均8.5天。SE自旋迴波序列，作矢狀位和軸位T1加權（TR/TE440/10.7ms）、T2加權（TR/TE2400/103ms）掃描，層厚1mm，層距4mm，矩陣320×256，並取矢狀位STIR像。
1.3 手術方法
取俯臥位，調整手術檯使腰部處於過伸位，以利於體位復位。連線心電監護監測生命體徵後，C 型臂正位透視確定目標椎體位置，如目標椎的棘突恰好位於兩椎弓根中點則說明該椎體無旋轉，並使其正位顯示患椎上下終板呈一線影，然後在體表標記穿刺點，即正位像位於椎弓根影外上緣。本組均經左側椎弓根穿刺注射骨水泥，消毒鋪巾，逐層以1％ 的利多卡因區域性浸潤麻醉至骨膜，作一長約3 mm切口，採用經皮穿刺球囊擴張椎體後凸成形術成套手術器械(國產) ，透視下單側經皮經椎弓根穿刺進入椎體。穿刺過程中應調整C 臂觀察正側位像上的位置，當側位進針經椎弓根達椎體後緣時，正位應位於椎弓根影內緣，若超過椎弓根影的範圍，要警惕針尖穿出椎弓根側壁。在側位觀察針尖超過椎體後緣約2～3mm即可停止穿刺，取出內芯，即一次完成工作通道建立。用骨鑽沿工作通道鑽入椎體內，到達距椎體前壁約2～3 mm 處，拔出骨鑽並以導針探查椎體內情況，此時在正位像上針尖位置最好達到或越過椎體中線。確認位置無誤後連線帶壓力計注射裝置，置入球囊，側位透視下球囊的理想位置是位於椎體的前3/4 處。連續透視監測下注入顯影劑(碘海醇，非離子型水溶性造影劑) 緩慢擴張球囊，注意觀察並記錄球囊注射器的壓力數值，加壓至50 PSI(1PSI= 6. 89Pa) 時取出內芯，以利於球囊在椎體內擴張。擴張壓力的最大值一般應小於250 PSI，最大不超過300 PSI。當椎體高度恢復滿意或球囊到達椎體上下終板時，停止加壓，抽出造影劑並撤出球囊。調配PMMA (聚甲基丙烯酸甲酯) 骨水泥，在麵糰期連續透視下低壓下推入椎體內。當骨水泥填充滿意時即停止注射。正側位透視觀察PMMA分佈滿意後，於骨水泥凝固前旋轉註射導管數圈，使之與骨水泥分離，然後拔出注射裝置，區域性加壓5分鐘後覆蓋無菌敷料。術後1 ～2天后支具保護下允許患者下地活動。
1.4 術後療效評估方法
於術前及術後3天時進行疼痛強度視覺類比評分( visual analogue scale，VAS) ，評估患者疼痛是否緩解情況。
1.5 統計學方法
應用SPSS 11.5 軟體，配對計量資料採用t 檢驗，檢驗水準α＝0.05。
2 結果
本組24 例患者，影像觀察32個椎體，手術31個椎體，1個椎體術前X線示楔形變，MRI檢查T1、T2像均呈等信椎號，提示為陳舊性骨折未行PKP。2個椎體X線示正常，MRI T2像出現高訊號，且對應棘突壓痛、叩擊痛陽性，提示X線檢查漏診。每個椎體的骨水泥灌注量為2~4ml。無骨水泥滲漏及其他併發症發生。VAS 評分術前為8.12±1.23 分，術後3天時為2.10±0.75 分，兩者比較有顯著性差異( P<0.05) 。
3 討論
3.1 PKP的適應證與禁忌證 OVCF是PKP 的主要適應證，尤其是那些經鎮痛藥治療後仍存在嚴重胸背痛、失去活動能力的病人，為防止長期臥床引發併發症，PVP 是重要的治療方法。一般認為PKP 無絕對禁忌證，相對禁忌證包括：①椎體壓縮超過75 ％；②椎體爆裂骨折或骨折累及椎體後壁；③凝血功能障礙；④嚴重心血管疾病或體質過差不能耐受手術者[3]。對年老體質差的患者，運用心電監護儀在術中監測血壓等生命指標，可提高手術的安全性。PKP 對疼痛緩解的機制尚不明確，可能是通過骨水泥對椎體骨折、微骨折進行直接固定或通過骨水泥中PMMA 單體的細胞毒作用破壞敏感神經末梢結構而起到鎮痛作用，骨水泥在聚合過程中所釋放的熱能導致疼痛神經破壞也可能是止痛原因之一[4]。
3.2 MRI在OVCF中的應用價值 1977年磁振成像裝置開始應用於臨床，因其具有卓越的軟組織對比，無輻射損害且無創，具有能根據不同需要隨意切取橫斷面、冠狀面及矢狀面的斷層影象而無需翻動身體即能完成檢查等多種優點而深受各科醫生的青睞。磁振成像在骨科的應用主要集中在四肢骨髂肌肉腫瘤、感染、骨關節疾病、關節周圍韌帶損傷和脊椎脊髓外傷及疾病等，已漸取代一些傳統的影像檢查方法，諸如脊髓造影、關節造影甚至血管造影［5］。MRI能在軸位、冠狀位和矢狀位等任意方位對脊柱掃描取其斷面圖像，能從整體上觀察損傷情況，如椎體壓縮性骨折或爆裂骨折，表現為椎體外形的改變和排列關係的變化。椎體骨折在新鮮骨折和陳舊骨折由於骨髓水腫、滲出、椎體內出血、椎體骨質壓縮、骨折修復等情況的不同而表現為不同的MRI訊號強度［6］。椎體新鮮骨折T2加權像呈高訊號，T1加權像呈等或低訊號，認為這些改變主要和椎體骨折後骨髓水腫、滲出致T1和T2延長有關，陳舊性骨折表現為T1和T2加權像均為低訊號或等訊號，認為這主要與椎體骨質壓縮及骨折修復等有關。急性損傷後常有椎體外形無改變而T2加權像呈高訊號，提示該椎體外傷致骨髓水腫，這一點在X線片或CT上是無法觀察到的，其對治療有重要的指導意思。本組病例中，有一例入院時X線診斷為T12椎體壓縮性骨折，MRI發現L2和L4椎體T2加權像呈高訊號，但T12椎體訊號正常。進一步檢體確診認T12為陳舊性骨折，本次入院原因為L2和L4椎體骨折，避免了漏診和誤診（圖1、2、3、4）。對多節段或跳躍節段的損傷， MRI檢查因能同時顯示較多椎體而不易發生漏診，相比之下X線片或CT掃描易發生一葉障目不見泰山的錯誤。本組病例中另外一例術前X線檢查發現T12、L1椎體楔形變，但MRI檢查時發現T12椎體訊號正常，而L1、3椎體T2加權像出現高訊號，通過進一步追問病史、詳細查體確診T12椎體為陳舊性骨折，不是本次引起症狀的原因，而L1、3椎體是新鮮骨折，故而避免了漏診和誤診誤治。所以對疑為骨質疏鬆性椎體壓縮性骨折患者擬行PKP者，術前行MRI檢查對確定傷椎、制定手術計劃具有重要意義。上述總結了MRI在椎體壓縮性骨折中具有積極意義的一面，但同時也其侷限性：①磁振掃描時患者體不能有順磁性物質，如鋼質內固定器械、外固定支具或牽引裝置、鐵質假牙及身上遺留的鐵或鋼質異物如彈片等，另外病人體內如置有心臟起博器也被認為是行MRI掃描的禁忌，因為磁場可能影響起博器而危及病人的生命。特別是OVCF病人多為老年患者，這一點需予重視。②磁振檢查在顯示骨髂特別是骨皮質時不論T1或T2加權像均表現為低訊號或無訊號，因而對一些細微的骨折常難於發現，但抑脂技術常能發現一些細微骨折。③磁振掃描用時長，在一些損傷患者中這可能是致命的，因為他們可能合併有其它的嚴重的損傷而需要連續的治療，有的甚至需急診手術，對於這些病人只能等以後病情平穩時再行此項檢查，而此時X線檢查顯的快速、方便且能在床旁或在手術室內進行。此外磁振檢查時發出的聲響也可能使一些嚴重外傷後的病人產生恐懼而造成不良影響。④價格昂貴也是人們常常提及的問題，特別是對需多次行磁振檢查的患者顯的尤為突出。
參考文獻：
圖1 X線片示T12椎體壓縮骨折 圖2 MRI壓脂像示L2、4椎體高訊號，提示新鮮骨折；T12椎體楔形變，但無訊號變化，提示為陳舊性骨折
圖3、4 根據MRI結果，術前制定手術計劃，行L2、4椎體經皮穿刺、椎體後凸成形術，T12未作處理，術後疼痛消失
1. Ellen H. Balloon kyphoplasty: continuing evidence of efficacy in treating vertebral collapse and fracture [J].J Bone Joint Surg, 2007, 13( 6) 61- 63.
2. De Negri P, Tirri T, Paternoster G, et al. Treatment of painfulosteoporotic or traumatic vertebral compression fractures by percutaneous vertebral augmentation procedures: a nonrandomized comparison between vertebroplasty and kyphoplasty[J].Clin J Pain, 2007, 23( 5) : 425- 430.
3. 鄭勁鋒,白龍,陳新來,等.經皮椎體成形術在骨質疏鬆性椎體壓縮骨折中的臨床應用.中國骨與關節損傷雜誌,2008,23(8):672－674.
4. Gaitanis IN,Hadjipavlou AG,Katonis PG,et al.Balloon kyphoplasty for the treatment of pathological vertebral compressive fractures.Eur Spine J,2005,14(3):250-252.
5. 王文獻,楊華,劉衛金,等.MRI對脊柱損傷全面性評估的臨床價值.第三軍醫大學學報,2009,31(15):1495－1497.
6. 申勇,任虎,張英澤,等. MRI 對經皮椎體後凸成形術靶椎體的評估作用.中國骨與關節損傷雜誌,2009, 24(11):978－981.
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