下肢深靜脈血栓形成是常見的周圍靜脈疾病，近年來隨著介入治療的深入開展，深靜脈內建管溶栓術逐漸成為治療下肢深靜脈血栓形成的常用手術方法，我院血管外科採取經小隱靜脈途徑深靜脈置管溶栓，取得很好療效。
1、治療方法
1.1 置管方法
置管溶栓術前建議患者行臨時下腔靜脈濾器植入術，防止置管過程中血栓脫落造成肺栓塞，與患者及家屬講明風險，如拒絕與家屬簽署拒絕治療同意書。本組患者均未採取下腔靜脈濾器植入術。
患者採取向健側的側臥位，患肢在健側肢體上取伸直位，採用區域性浸潤麻醉，於外踝與跟腱之間中點取縱行小切口，約3~4cm，分離出小隱靜脈主幹，採用Seldinger技術直視下順行穿刺小隱靜脈主幹，置入4F導管鞘。通過導管鞘進行下肢靜脈順行造影，明確小隱靜脈主幹走行及匯入深靜脈位置，並確定深靜脈血栓部位及範圍。採用0.035in黑泥鰍導絲沿小隱靜脈主幹進入深靜脈，匯入4F溶栓導管，與導絲相互配合，將溶栓導管兩個標記之間的側孔部分完全置於血栓內，溶栓導管內建入封堵導絲，固定導管鞘及溶栓導管，縫合切口。
1.2 給藥方法
置管成功後，採取脈衝式方法經導管內推注尿激酶25萬u，然後經微量泵持續給予尿激酶和普通肝素，劑量為尿激酶50萬u/d和普通肝素5000u/d，交替使用。治療3天后，經溶栓導管造影，根據結果向遠心端調整溶栓導管位置或拔出封堵導絲，繼續治療。置管時間為5~7天。溶栓期間，每24小時動態監測血漿纖維蛋白原濃度及部分活化凝血活酶時間，如造影顯示溶栓滿意，深靜脈通暢;或血漿纖維蛋白原<1g/L;或活化部分凝血活酶時間超過正常1.5倍;或前後兩次影提示溶栓無進展，溶栓結束。
拔出溶栓導管及導管鞘，區域性加壓包紮。繼續全身給予尿激酶25萬u和低分子肝素進行治療7~10天。將低分子肝素改為華法令進行抗凝，監測INR，控制在2~3。
2、討論
急性下肢深靜脈血栓形成的發病率近年來持續上升，其危害為近期可能發生的肺動脈栓塞和遠期出現的深靜脈瓣膜功能破壞。對於急性期下肢深靜脈血栓臨床上常用的是手術取栓和藥物治療，隨著介入方法的廣泛應用，深靜脈內導管溶栓術在臨床上逐漸得到開展，最常用的方法是經股、N靜脈置管溶栓術，此方法對於髂股靜脈血栓的再通取得很好的臨床療效，但對於N靜脈及以遠的深靜脈血栓，療效不確切。
針對此種術式的不足，國內外有學者開始採用經小隱靜脈途徑深靜脈置管溶栓，並取得較好的臨床療效。本科在文獻報道的基礎上，採用外踝小切口，暴露小隱靜脈起始段穿刺置鞘，DSA下采用選擇性插管技術，將溶栓導管沿小隱靜脈直接進入N靜脈上行。
如能由小腿交通支進入深靜脈，則能溶解部分小腿深靜脈及以上深靜脈血栓，如導管由小腿交通支進入深靜脈失敗，沿小隱靜脈直接進入N靜脈，也可以溶解N靜脈及以上深靜脈血栓，這是從N靜脈或股靜脈穿刺置管所達不到溶栓效果，本組病人嘗試採取了這一方法，不但使髂股靜脈內血栓得到溶栓，也使大部分的N靜脈血栓和部分小腿深靜脈血栓得到溶栓。
此術式不是直接穿刺深靜脈，而是穿刺淺靜脈，避免了對深靜脈的損傷，減少拔管後穿刺部位可能再次發生深靜脈血栓的機會。由於小隱靜脈外踝起始部解剖位置固定，於N窩附近70％匯入N靜脈，10％匯入股深靜脈，小腿段與深靜脈在踝上30cm內有交通支的佔96.8％[3]。因此可以保證手術的技術成功率。此外暴露穿刺不受肢體腫脹影響，減少了盲穿的不可靠性，避免了損傷周圍組織及神經，減少術者的吃射線量。
溶栓導管由小隱靜脈進入患肢深靜脈，使N靜脈甚至部分小腿深靜脈血栓得以溶栓，提高了對於深靜脈血栓灌注溶栓的效率，有利於混合型DVT的導管直接溶栓治療。通過造影複查可以發現股靜脈復通後瓣膜瓣竇顯影，說明血栓溶解保護了瓣膜，從而就可以降低以後靜脈功能不全的程度。
插管與留置溶栓期間，病人無需俯臥或特殊體位，適當活動不受限制，適合於肥胖或患肢嚴重水腫、年老體弱行動不便，並提高了治療期的生活質量。
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