探討綜合介入法治療下肢深靜脈血栓形成的臨床應用價值。方法: 73例下肢深靜脈血栓形成患者隨機分為A、B兩組，B組用下腔靜脈濾器置入+血管內接觸溶栓治療;A組用下腔靜脈濾器置入+血管內接觸溶栓+碎栓+PTA治療。結果: B組 總有效率為57.89％(22/38)，其中治癒率0％，顯效率21.05％(8/38)，好轉率36.84％(14/38);
B組總有效率為100％(35/35)，其中治癒率54.29％(19/35)，顯效率40％(14/35)，好轉率5.71％(2/35)。兩組比較有顯著性差異，A組總有效率明顯優於A組。無嚴重併發症發生。結論: 綜合介入法治療下肢深靜脈血栓形成是安全有效的方法 。
下肢深靜脈血栓(deep venous thrombosis,簡稱DVT)，為臨床常見嚴重危害人類健康的一種血管性疾病，如何治療下肢DVT，目前仍無統一的方法。介入治療已成為該疾病的主要治療方法之一[1-3]。但是該病如果僅用單一的經導管血管內溶栓治療療效欠佳。我們對35例患者行血管內綜合介入治療達到較好的效果，現報告如下。
1、資料與方法
1.1 臨床資料：73例患者，男28例，女45例，年齡24~71歲。病史1~30d，平均11d。術前全部經Doppler超聲檢查或下肢靜脈造影確診(圖1)。其中患側為左下肢者39例，右側者34例。73例患者隨機分為A、B兩組，B組38例，A組35例。
1.2 方法
1.2.1 分組治療方法 B組：下腔靜脈濾器置入+血管內接觸溶栓，A組：下腔靜脈濾器置入+血管內接觸溶栓+碎栓術+球囊成型術(PTA)。
1.2.2 下腔靜脈濾器置入：73例病人術前均經健側股靜脈途徑置入永久性下腔靜脈濾器。
1.2.3 血管內接觸溶栓：濾器成功釋放後，撤除濾器釋放系統，再經導管鞘送入導絲和5FCobra導管，將導管送到血栓處。造影，明確病變及導管位置後，先注入3000U肝素鈉，再緩慢推注尿激酶，每次20~40萬U溶入50ml生理鹽水，緩慢推注20分鐘左右，後造影觀察血管再通情況，直至血栓溶解或尿激酶總量達150萬U為止。73例病人均行血管內接觸溶栓。
1.2.4 碎栓術 ：在溶栓同時，用J頭導絲和導管在血栓處反覆抽送儘量將血栓搗碎。共32例行碎栓術。
1.2.5 球囊成型術(PTA)：本組在完成上述治療後，如果血栓仍較大或血管仍較狹窄，則引入直徑8~10mm球囊行PTA。共12例行PTA治療。全部病人未行內支架治療。
1.2.6 術後處理：術後拔除導管，1.2.7 加壓包紮。全部病人繼續經患側足部靜脈應用尿激酶3天。每天1次，1.2.8 每次60萬1.2.9 U。以後繼續用肝素或低分子肝素鈉7天。出院後改用口服1.2.10 抗凝藥腸溶阿司匹林(每天100mg)維持3~6個月。
1.3 療效評價標準：
1.3.1 參照動脈標準
(1)治癒：血管完全再通：管腔殘留狹窄<30％，臨床症狀體徵消失;
(2)顯效：血管部分再通：管腔殘留狹窄<70％，但>30％，臨床症狀體徵大部消失;
(3)好轉：閉塞管腔開通但殘留狹窄>70％或阻塞段部分開通、側枝迴圈較前明顯增多，臨床症狀體症好轉。
(4)無效：未達上述標準。有效=治癒+顯效+好轉。
1.3.2 統計學處理方法：兩組間比較採用t檢驗，顯著性水平取p<0.01
2、結果
臨床效果見表1。血管再通率B組為57.89％(22/38)，B組為100％。其中血管完全再通B組為0，A組為54.29％(19/35);血管部分再通B組為21.05％(8/38)，A組為 40％(14/35)。兩組患者除有部分出現穿刺點血腫外，均無顱內出血、肺栓塞等嚴重併發症發生。
表1 AB兩組下肢DVT不同療效比較
組 總數 治癒(％) 顯效(％) 好轉(％) 有效(％) 無效(％)
A 35 19(54.29) 14(40) 2(5.71) 35(100) 0
B 38 0 8(21.05) 14(36.84) 22(57.89) 16(42.11)
AB兩組有效率比較p<0.01
3、討論
下肢深靜脈血栓形成(DVT)的危害日益被人們所認識，除了導致肺栓塞外，下肢DVT本身的長期預後亦令人擔憂，嚴重影響患者的日常生活和勞動。因此對下肢DVT進行有效治療是必要的。隨著介入技術的廣泛應用，直接導管接觸溶栓已逐漸被接受，其療效明顯優於全身靜脈溶栓治療。
Mewissen等報道採用導管直接溶栓治療下肢DVT，療效肯定。Grossman等報道下肢DVT病程>4周者，直接導管接觸溶栓治療有效率達60％。但如何進一步提高治療效果，仍是目前醫生和病人所追求的目標。一般認為，在自然病程中，新鮮血栓形成2-3d後開始機化，約10-12d後完成機化。
造成血管閉塞的血栓部位不是1次形成，而是在不同時間，不同狀態下反覆形成，是一個慢性過程。因此這些血栓多為混合血栓，由新鮮、未機化、完全機化的血栓共同組成。對這些血栓形成者，病變阻塞段較長，單一血管內溶栓總體效果不理想。
唐都寬 等採用溶栓+血栓抽吸+PTA+支架治療，取得了滿意的療效。我們採取了綜合介入療法治療35例患者，總有效率達100％，明顯高於單純溶栓組。從本組結果可看出，在血管內溶栓的基礎上再增加碎栓術和PTA，其血管再通率明顯增高，組間比較差異有顯著性意義(P<0.01。說明綜合介入法治療下肢深靜脈血栓可明顯提高治療效果。
3.2 綜合介入法治療下肢深靜脈血栓的次序問題
下肢深靜脈血栓的治療採用綜合介入法能夠取得滿意的療效，但是各種治療方法的先後次序也十分重要。我們的體會是採用以下次序。a首先是濾器置入術。多數學者認為對於急性或慢性期急性加重，造影確診為血栓形成，且為較長的、遊離的下肢深靜脈血栓，應儘快置入下腔靜脈濾器以預防致死性肺栓塞的發生。
本組73例患者治療前均置入下腔靜脈濾器，結果無一例病人發生肺栓塞。置入下腔靜脈濾器可有效阻止溶栓時脫落的血栓以及碎栓時搗碎的血栓隨血流進入心臟，因此術前置入下腔靜脈濾器是必要的。b 溶栓治療。置入下腔靜脈濾器後立即進行溶栓。c 碎栓治療。在進行溶栓的同時進行碎栓，可加速血栓溶解、破裂，使阻塞血管再通。
d 血管內成型術(PTA)。對於那些經溶栓、碎栓後血管再通仍不理想的患者即行PTA，這樣可進一步使血管再通。
3.3 繼續行溶栓、抗凝治療。病人返回病房後在檢測出凝血指3.4 標3.5 的前提下，3.6 繼續行溶栓3天抗凝治療3~6個月。可促進血栓進一步溶解，同3.7 時預防血栓再形成，3.8 提高遠期效果。
總之，運用置入下腔靜脈濾器、血管內溶栓、碎栓、血管內成型 術綜合介入治療下肢深靜脈血栓形成是安全有效的方法。至於遠期療效和復發問題，我們沒有觀察隨訪，仍需進一步研究。
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