近年來內鏡下經鼻篩骨通道入路的開展或許為部分嗅溝腦膜瘤患者提供一個新的選擇。因為嗅溝腦膜瘤起源於顱底腹側，經鼻入路的優點如下：1. 直接控制腫瘤血供（篩動脈）；2. 從顱底方向切除瘤旁增生骨質。對於部分經嚴格篩選的病人，內鏡下經鼻手術不僅能完美切除腫瘤，更避免開顱手術對腦組織的牽拉。
來自新澤西州羅格斯大學醫學院的 Liu 博士等結合自己經驗和既往文獻報道向我們展示了內鏡下經鼻切除嗅溝腦膜瘤的要點，其文發表於 2015 年 7 月的 Neurosurg Clin N Am 上。
圖 1. A-C：MRI 顯示一例適合內鏡下經鼻入路切除的嗅溝腦膜瘤。受累硬膜侷限於手術通道內，可見「皮質套」將大腦前動脈分開。腫瘤基底可見增生的骨質，其在手術中將被切除；D-F：術後 MRI 顯示腫瘤已被 Simpson Ⅰ 級切除，前顱底可見鼻中隔黏膜瓣強化。
圖 2. 圖 1 中腫瘤切除術中照片 A：向顱底腹側方向 30 度仰角內鏡下的篩板（CP）；B：內鏡下改良 Lothrop 法額竇開窗，在冠狀平面自右側（RLP）向左側篩骨紙樣板（LLP），在矢狀平面自額竇（FS）後壁向蝶骨平臺（PS）磨開顱底骨質。電凝前顱底（ASB）硬膜以切斷腫瘤血供；C：開啟硬膜後自前向後方向銳性分離大腦鐮（黑箭頭）；（D-F）用雙手微分離技巧自包膜外分離腫瘤（T）與額葉（FL）
術前評估
經篩骨通道的解剖學界限分別為前壁（額竇後壁），側壁（眶內壁或篩骨紙樣板），後壁（蝶骨平臺和鞍結節）。仰角 30 度的內鏡可將顱底腹側縱覽眼底。因篩前和篩後動脈與鼻旁竇毗鄰，故可輕易切斷腫瘤血管。選擇適當的手術入路主要取決於術前影像學特點，特別是腫瘤大小、部位，硬膜受累部位及程度，周圍血管累及程度，T2 加權像改變程度（提示軟膜侵襲）和術者偏好。
經鼻入路的相對禁忌證如下：
1. 腫瘤和附著硬膜向側方延伸至眶頂；
2. 腫瘤向前上方生長（也就是額竇後壁）；
3. 腫瘤包裹血管較嚴重；
4. 嗅覺損害輕或病人保留嗅覺意願較強。
如果顱底受累硬膜侷限於兩側眶內壁之間，經 EEA 將是很好的適應症。因為在臨床實踐中，切除嗅溝腦膜瘤而不O除篩板並不罕見。所以篩板部位複發性腦膜瘤且向鼻旁竇侵襲也是經鼻入路的一個較好適應證（圖 3）。
圖 3. A-C：CT 和 MRI 顯示一起自篩板並向下方鼻旁竇侵犯的復發嗅溝腦膜瘤。此病人曾行雙額開顱腫瘤全切，然而因篩板未磨除而復發。注意篩板上增生的骨質（A，白箭頭）；D-F：術後 CT 和 MRI 顯示內鏡下經鼻入路全切腫瘤
經鼻入路有如下優點：更易切除向鼻竇內侵襲的腫瘤組織，可切除增生的篩板，可用帶蒂鼻中隔瓣修補顱底。若腫瘤同時向側方和鼻旁竇侵襲，可考慮開顱聯合經鼻入路切除（圖 4）。
圖 4. A-C：術前 MRI 顯示一復發嗅溝腦膜瘤，向額竇和前篩竇侵犯。因為受累硬膜延及眶頂（白箭頭）且伴有額骨和額竇後壁的骨質增生，採取雙額開顱聯合內鏡下經鼻入路完全切除腫瘤。因為顱骨骨膜已不復存在，用帶蒂鼻中隔粘膜瓣行顱底修補；D-F：術後 MRI 顯示腫瘤全切
手術技巧
1. 術前準備和體位
病人應在全麻下取仰臥位，三點頭架固定。當術者位於患者右側時，患者頭應稍向右偏以利於術中操作。頭稍過伸以利於顯露篩骨。手術開始時靜脈應用抗菌藥，預防癲癇和 10 mg 地塞米松。術中 MRI 或 / 和 CTA 導航，以明確冠狀位和矢狀位下顱骨顯露程度及與毗鄰血管的關係。
鼻腔用伏碘消毒，羥甲唑啉浸泡紗布鼻腔填塞以收縮鼻腔黏膜血管。大腿備皮以作為自體筋膜供體。我們採取由一位神經外科醫生和一位耳鼻喉科醫生組成的二人雙側團隊。術中監測體感誘發電位和運動誘發電位。
2. 內鏡下鼻腔內經篩入路
30 度內鏡是較好的選擇，術中只要轉動內鏡端即可輕鬆獲取多方位視角。這恰巧與 Batra 等人的解剖學發現（30 度內鏡比 0 度和 70 度內鏡更易顯露自額竇到蝶骨平臺的腹側顱底）不謀而合。
鼻中隔和中鼻甲前上部注射 1％ 利多卡因和腎上腺素混合液（1：10 萬）。以 Goldman 提降器將下鼻甲牽開，切除雙側中鼻甲以建立篩骨通道。雙側上頜竇開窗暴露眶底以提供解剖學標誌。雙側蝶竇切開時注意保護後鼻孔弓部的鼻中隔血管蒂。
分離帶血管蒂鼻中粘膜隔瓣，向後鼻咽部翻轉以備顱底修補之用。鼻中隔瓣設計的原則是儘可能大，以充分覆蓋顱底缺損。前緣在鼻柱和鼻中隔交界處切開，向側方延伸。分離時注意保護血管蒂以防止損傷鼻中隔瓣的血供。
切開並擴大蝶竇，微鑽磨除篩骨以暴露顎篩縫。擴大切開額竇（改良 Lothrop 方法）以顯露經篩通道的前界。切除鼻中隔上部以利於自雙側鼻孔全觀篩板腹側，亦可切除鼻中隔後部以利於從雙側鼻孔調整器械角度。用仰角刮匙和高速鑽擴大額竇腔並磨薄鼻額嘴以暴露額竇後壁。
內鏡下改良 Lothrop 方法是顯露經篩通道的重要一步，因為這樣可以顯露額竇後壁（經篩通道前界的重要解剖標誌）。
然後以高速鑽鑽開顱底（圖 5-6）。顱底開窗範圍取決於腫瘤大小及其與硬膜附著範圍。一般說來，矢狀位顱骨切除範圍為雞冠平面自額竇後壁到蝶骨平臺，冠狀位為兩側篩骨紙樣板之間骨質。磨薄顎蝶縫和篩板後，磨除雞冠並將其從硬膜反轉面分離。電凝篩前、篩後動脈並向兩側分離以切斷腫瘤血供。電凝徹底前切匆牽拉這兩支動脈近端的眶內部分，以防止眶內血腫形成和眼球突出。暴露於視野的硬膜也應電凝，以切斷來自硬膜的腫瘤血供。
圖 5. 術前 MRI（A，D）顯示單純經鼻入路切除一大型嗅溝腦膜瘤；術後 CT（B，E）和術後一年 MRI（C，F）顯示全切腫瘤且顱底修補完美
圖 6. 圖 5 硬膜下切除腫瘤的術中照 A：冠狀平面上自右側（RLP）向左側篩骨紙樣板（LLP）切開篩骨顯露前顱底（ASB）硬膜。由於腫瘤向後方侵襲，矢狀平面顯露蝶骨平臺硬膜。蝶竇（SS）亦可見；B、C：切開硬膜後，以吸引器和微吸割鑽在瘤（T）內減瘤操作；D、E：自包膜外仔細分離腫瘤與額葉，自鼻孔取出腫瘤；F：模式圖顯示腫瘤切除後的額葉
3、 硬膜下切除腫瘤
矢狀位上在篩骨紙樣板內側切開硬膜。硬膜前切口為橫行切開，以角形手術剪自前向後銳性分離大腦鐮。硬膜後切口橫行跨過蝶骨平臺。對於較大的腫瘤，可以吸引器、超聲吸引器、腫瘤側切吸引器減瘤處置。對於堅硬的纖維性腫瘤，以上方法不太奏效，可以成角旋轉微吸割鑽減瘤。減瘤過程中需注意減瘤器械應在瘤體包膜內操作，以防止損傷毗鄰神經血管結構。
充分減瘤後自腫瘤包膜外分離。為保護周圍腦組織，應自蛛網膜平面分離。然而由於較大的腫瘤常伴有軟膜侵襲，為全切腫瘤有時需自軟膜下切除。雖然腫瘤可能大於手術視野，採取自外側向中心的分離技巧可使腫瘤塌陷並顯露於術野。
腫瘤包膜未徹底從周圍血管神經結構分離前切忌強行牽拉，以避免災難性血管損傷。銳性分離腫瘤周圍重要血管（尤其是大腦前動脈）。如果腫瘤與周圍血管粘連較嚴重，為了避免出血和永久性神經功能缺損，殘留部分腫瘤組織則較為安全。一旦腫瘤組織取出，應徹底止血，在殘腔內放置單層可吸收止血紗布。
4. 顱底重建
顱底多層修補在預防術後腦脊液漏中至關重要。我們推薦三層修補法（圖 7-9）。
此方法包含三層結構，第一層為自體筋膜，放置於硬膜下作為內襯，其上鋪可吸收止血紗布，重點在於筋膜遊離緣應與硬膜下貼合緊密；
第二層是脫細胞異體真皮，放置於顱骨與硬膜之間，其間塞入慶大黴素浸泡的明膠海綿。異體真皮遊離緣返折並覆蓋於缺損顱骨緣外面作為外襯（硬膜與顱骨之間部分作為內襯）。這樣做可形成墊圈效應從而保證修補的密閉性。如果顱底缺損較小，第一層可以是自體筋膜或異體真皮，第二層還是異體真皮；
第三層是帶血管蒂鼻中隔黏膜瓣覆蓋於篩骨缺損處，應使鼻中隔黏膜瓣覆蓋於額竇後壁時仍寬鬆無張力。在三層結構之間均以速即紗和慶大黴素浸泡的明膠海綿加固、支撐。鼻腔用止血棉填塞，於術後 10-12 天拔出。
圖 7. 經鼻切除前顱底腫瘤後篩骨缺損的三層修補方法模式圖（A：矢狀位，B：冠狀位）
圖 8. 圖 5 病人三層顱底修補法的術中圖 A：嗅溝腦膜瘤切除後顱底硬膜缺損處（點狀線）顯露額葉組織；B：自體筋膜（FL）作為內襯；C：第二層為脫細胞異體真皮（ADA），其遊離緣嵌於顱骨與硬膜之間並以明膠海綿加固。將異體真皮遊離緣返折並覆蓋於缺損顱骨緣外面作為外襯（硬膜與顱骨之間部分作為內襯）可形成墊圈效應從而使修補有良好的密閉性；D：鼻中隔黏膜瓣（PNSF）（點狀線）構成顱底修補的第三層結構，並附於 ADA 外面；E、F：術後 3 個月鼻內鏡顯示顱底三層修補後前顱底黏膜化良好。注：LFS：左側額竇；LLP：左側篩骨紙樣板；LMS：左側上頜竇；RFS：右側額竇；RLP：右側篩骨紙樣板；RMS：右側上頜竇；SS：蝶竇；VP：血管蒂
圖 9. 圖 1 病人三層修補的術中圖 A：脫細胞異體真皮（ADA1）作為第一層放置於前顱底硬膜下；B：第二層脫細胞異體真皮（ADA2）；C：止血紗布鋪於 ADA2 外面；D：帶蒂鼻中隔黏膜瓣（PNSF）翻轉並覆蓋於顱底缺損處作為第三層。三層組織間以止血紗布和慶大黴素浸泡的明膠海綿加固、支撐
5. 術後管理
①術後靜脈應用廣譜抗素，48-72 小時後改為口服直到撥除鼻腔內填塞物（術後 10-12 天）。
②術中、術後注意預防深靜脈血栓形成，建議術後第一天即開始下床活動。
③術後立即行頭部 CT 平掃，術後第一天查頭部 MRI 平掃。
④如果術前及術後腦組織水腫嚴重則應用地塞米松，5-7 天后停用。⑤常規預防癲癇治療，若無癲癇發作則 6 周後停用。
6. 併發症的處置
併發症包括腦脊液漏、血管損傷、鼻旁竇感染、腦膿腫、抽搐、腦積水、嗅覺減退、呼吸衰竭、深靜脈血栓和肺動脈栓塞等。
腦脊液鼻漏是內鏡下經鼻嗅溝腦膜瘤切除術的最常見併發症。一經發現我們推薦內鏡下探查並重新修補。
術中可能損傷的動脈包括額眶動脈、額極動脈、大腦前動脈、前交通動脈、Heubner 返動脈。損傷這些動脈可導致術中出血、梗塞和相應功能缺損。術中應嚴格止血。術後早期和延後行血管造影以排除早發和遲發假性動脈瘤形成。
注：此資訊源于網路收集，如有健康問題請及時咨詢專業醫生。