摘要: 目的 探討腦脊液鼻漏的治療方法。 方法 採用E C醫用耳腦膠在鼻內鏡下手術修補腦奮液鼻漏1 2例。結果 1 2例腦脊液鼻漏患者均一次手術修補成功， 術後隨訪6 -1 8個月， 無1 例腦眷液鼻漏復發及顱內感染等併發症發生。結論 在鼻內鏡下采用E C醫用耳腦膠手術修補腦脊液鼻漏有面部無瘢痕， 微創， 鼻功能影響小、 併發症少等優點， 並提高一次性手術修補成功率。貴州醫科大學附屬醫院耳鼻咽喉頭頸外科喻國凍
自P A P A Y ( 1 9 8 9年)報道應用鼻內鏡修補腦脊液鼻漏以來，該項技術得以廣泛開展， 且術式已基本成熟， 經鼻內鏡腦脊液鼻漏修補術已成為修補腦脊液鼻漏的首選方法。修補除了直接用鼻腔內中鼻甲、 下鼻甲組織及粘膜和顳肌、 顳筋膜、 闊筋膜等鼻外肌肉、筋膜外，醫用E C耳腦膠應用也相當普遍。E C耳腦膠是近年研製的一種新型特製生物膠，粘合力強， 無毒副作用， 已廣泛用於耳、腦部手術。 耳腦膠單純或混合顳筋膜作為腦脊液鼻漏修補材料的臨床床應用極大提高了手術修補的成功率。作者自2001年10月一2005年10月在鼻內鏡下采用E C耳腦膠成功修補腦脊液鼻漏 1 2例，均取得滿意療效。現報告如下:
1 資料與方法
1 . 1 臨床資料
本組12例患者。男7 例， 女5例; 年齡18 -67歲， 平均39歲。 其中篩竇腦脊液漏4 例， 2 例發生於篩頂， 1 例在篩板前中段， 1 例在篩竇內上壁; 蝶竇腦脊液漏3 例， 2 例在蝶竇口， 1 例在蝶篩頂後; 額竇腦脊液漏5 例， 額竇後壁3 例， 額竇上壁2 例。5 例由於顱腦外傷後引起，1例由於垂體腫瘤切除後引發，2例由於蝶竇手術所致，4例為自發性。全部病人均進行鼻竇顱底C T檢查，患者中漏口最小僅為小裂隙， 最大至1.5*1.2cm不等。 有2例伴有鼻中隔偏曲， 2例伴有慢性鼻竇炎。 症狀均有不同程度流水樣清涕， 低頭時加重， 全部患者均收集漏出液進行葡萄糖定量測定， 其含量在3.17-4.52mol/L 範圍之間， 定性檢查均為陽性。
1 . 2 手術方法
額竇腦脊液鼻漏手術採用平臥位， 篩竇及蝶竇腦脊液鼻漏手術採墊肩頭後仰位。12例患者均採用全身麻醉， 經口氣管插管， 鼻腔用含腎上腺素的1 %丁卡因棉片行鼻腔豁膜收縮。取大腿肌肉、 闊筋膜或穎肌、 顆筋膜， 肌肉搗碎製成肌漿， 筋膜平鋪於彎盤待乾燥後備用。在7 0 ° 鼻內鏡直視下， 將中鼻甲向外下骨折， 鼻中隔向對側推移， 充分暴露篩頂及蝶篩隱窩， 必要時切除部分中鼻甲， 雙極電凝止血， 如因外傷後造成鼻腔粘連， 應將粘連帶切除，有2例鼻中隔偏曲嚴重者已行鼻中隔赫膜下矯正術，1例全組鼻竇炎已行開放術。按鼻頂前部、後部、中鼻道、蝶篩隱窩的順序仔細觀察， 必要時壓迫頸內靜脈促使腦脊液外流， 以追蹤找到屢孔部位。篩竇腦脊液鼻漏首先咬除漏口周圍氣房至篩骨水平板， 暴露部分硬腦膜， 用耳科小刮匙輕輕搔刮漏口周圍赫膜1.5-2.0mm 處，使之成為一新鮮創面，便於耳膠粘合。同時靜脈快速點滴2 0% 甘露醇降低顱壓減少腦脊溢位，將E C 耳腦膠滴注在漏口周圍， 以搗碎的肌肉填塞漏口處， 外壓筋膜，在筋膜表面再次注人E c 耳腦膠， 使其完全與周圍 組織粘合固定， 外壓明膠海綿， 並將其壓緊、 固定至變硬， 鼻腔填塞碘仿紗條，術後半坐位，低鹽飲食，脫水降顱壓及抗生素治療，5 一1 0d 後抽取鼻內填塞紗條。蝶竇腦脊液鼻漏採用鼻中隔蝶竇入路蝶竇探查術， 開放蝶竇前壁， 咬除竇間隔，切除竇腔內粘膜， 電凝止血，3 0°、7 0° 鼻內鏡直視下探查蝶竇漏口部位。骨質缺損處可用鼻中隔篩骨垂直板嵌人鞍底或蝶竇側壁缺損處，將E C耳腦膠滴注漏口周圍骨缺損處， 用搗碎肌肉填塞， 外壓筋膜， 於筋膜表面再次滴注E C耳腦膠， 用明膠海綿壓敷， 脂肪組織填塞蝶竇腔固定， 鼻中隔黏膜復位， 縫合鼻小柱切口， 雙側鼻腔填塞碘仿紗條， 術後5 一 1 0d 取出鼻填塞物。額竇腦脊液鼻漏為額竇開放性損傷患者，清除前壁粉碎性骨質後， 7 0 °鼻內鏡下探查額竇漏口部位，同樣在腦脊液漏口周圍約2cm 骨質處用小刮匙刮除周圍茹膜， 表面注人E C 耳腦膠， 取穎筋膜壓在裂口表面， 再次滴注E C耳腦膠外壓明膠海綿， 縫合面板傷口。
1 . 3 術後處理
腦脊液鼻漏修補術後患者取半坐臥位，進低鹽飲食， 避免低頭和用力摸鼻，限制飲水量， 抗生素治療。術後腦脊液壓力較高者，可靜滴2 0%甘露醇降顱壓，或腰穿置管引流腦脊液降低顱壓，以促進漏口癒合。5 -1 0d 根據患者情況取出鼻腔內填塞物。
2 結果
1 2例患者均一次手術修補成功， 痊癒出院， 術後隨訪6 一 1 8個月， 無1 例腦脊液鼻漏復發， 亦無顱內感染等併發症發生。
3 討論
腦脊液鼻漏以外傷性尤其是外傷致顱底骨折患者最為多見，鼻竇或顱底手術亦可致腦脊液鼻漏的發生，自發性者也不在少數。常規腦脊液鼻漏修補術有顱內法和顱外法，顱外法又分為鼻內法和鼻外法兩種。顱內法適應用並有其他顱內病變者， 其手術修補成功率不足6 0% 。隨著鼻內鏡手術的發展，內鏡下處理已經由普通鼻竇炎性疾病向鼻竇顱底區域以及鼻眼相關部位延伸。目前普遍認為可靠和安全的鼻腔內鏡顱底手術的適應證主要有腦脊液鼻漏修補、 侵人顱底的蝶篩竇囊腫、 主要向鞍下生長的垂體瘤、 視神經管骨折等 。採用鼻內鏡下手術修補腦脊液鼻漏目前在國內外已廣泛開展， 其中篩頂、 篩板和蝶竇的腦脊液鼻漏為最佳手術適應證陰 。E C耳腦膠系合成型高功能膠粘劑， 可直接作用於不同組織，10S左右固化成膜，兼有良好的止血和粘合功能。利用E C 膠在鼻內鏡下可修補額、 篩、 蝶竇腦脊液鼻漏， 漏口周圍的砧膜、 硬腦膜均應進行搔刮， 使之成為一新鮮創面，以利於醫用E C耳腦膠的粘合和使放置的移植物與漏口緊密貼附， 耳腦膠起到粘合加固作用。 如果使用兩種以上材料修補洛層之間均應用粘合劑( 耳腦膠) 粘合。其優點有: 可減輕患者開顱手術的痛苦， 減少許多顱內併發症; 應用E C耳腦膠可極大提高手術成功率; 鼻內鏡直視下手術可明確漏口部位及大小， 不僅有助於診斷和治療， 同時對術後觀察也是一種良好的手段， 提高手術質量;鼻腔漏口充填物均採用鼻外組織充填 (肌肉和筋膜) ， 可避免因利用鼻中隔、 鼻甲黏膜充填造成鼻腔出血，濺汙鏡面， 影響手術操作; 明確漏口的部位至關重要， 術中可見清亮液體流下， 可用吸引器邊吸引邊追蹤， 直至見到腦脊液鼻漏的部位; 局麻手術因患者疼痛、緊張影響手術操作，12例均採用全身麻醉， 手術視野清晰，患者無痛感; 合併有鼻竇炎或中隔偏曲者可同時進行鼻內鏡下中隔矯正和鼻竇開放手術。鼻內鏡下修補腦脊液鼻漏也有額竇暴露受限;單手操作，對鼻內鏡手術技術要求高; 手術常涉及顱內重要結構， 特別是頸內動脈和海綿竇，一旦發生損傷， 處理相當困難和緊急， 患者有可能發生嚴重併發症和死亡的危險等侷限性，但這些情況都不常見。經鼻內鏡腦脊液鼻漏修補術的關鍵是準確尋找漏口部位。總之，經鼻內鏡修補腦脊液鼻漏已是目前修補腦脊液鼻漏的首選方法， 尤其是耳腦膠等粘合劑的應用對區域性移植填充物的粘合加固起著非常重要的作用，極大地提高了一次性手術修補的成功率。H E C A Z Y等蹤述報道的腦脊液鼻漏經鼻內鏡修補術，第1次成功率為9 0%， 第1次手術修補成功的佔5 2 %， 作者採用E C 耳腦膠修補1 2例全部一次修補成功。對於造成鼻漏的漏口部位大小與由此正確選用修補材料的依據還有待進一步的臨床研究。
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