應用解剖
顱底組成：額竇後壁構成顱底的前界，該處由較厚的額骨向後延伸形成篩竇的頂壁並與雙側的篩板相延續。篩板通過側板與篩頂相連。當篩板和篩頂處於同一水平時該處連線幾乎不明顯，但也可能視篩板陷入鼻腔的程度不同而使該處連線呈一垂直的骨板。向後，蝶竇和後篩氣房形成更低的顱底部分。自發性腦脊液鼻漏最常見的部位是篩板的位置，該處的硬腦膜包繞嗅神經並穿過篩板，極易破裂。另一個最常見損傷的部位來自氣化良好的蝶竇，在這些病例中顱內壓增高是一個重要誘因。鼻內鏡手術伴發的腦脊液鼻漏常被發現瘻孔位於篩前動脈附近的側板。外傷後腦脊液鼻漏通常源於篩板、篩頂和額竇後壁或蝶竇。山東大學齊魯醫院耳鼻咽喉科張立強
概述
腦脊液鼻漏的主要危險在於可以繼發嚴重的顱內細菌感染，危及生命，應當引起臨床醫師的重視。鼻內鏡下修補腦脊液鼻漏的優點：1．不損傷腦組織，可避免傳統開顱手術易出現的併發症及危險。2．無顏面部瘢痕；3．可直視篩板、蝶竇、篩竇及鞍區進行修補，損傷小，最大程度保護嗅覺功能，操作精確，手術效果好。
手術適應證禁忌證
適應證：1．自發性腦脊液鼻漏，經保守治療無效； 2．外傷性（包括手術損傷）腦脊液鼻漏；3．腫瘤性腦脊液鼻漏。
鼻內鏡下修補腦脊液鼻漏的侷限性：不能同時處理顱內病變或切除顱內腫瘤；較大面積硬腦膜缺損經鼻內鏡手術修補有一定困難。
19.6.4 手術前準備
1．鼻部CT掃描，觀察腦脊液鼻漏的部位(篩竇、蝶竇、額竇)；
2．鼻內鏡檢查通常能對腦脊液漏的具體部位進行定位。
3. 葡萄糖定量測定：懷疑有腦脊液鼻漏時，可以收集流出的液體做葡萄糖定量測定。含糖量超過1．67mmol/L可以確定為腦脊液。
4. 轉鐵蛋白β-2僅存在於腦脊液和水樣透明性體液中，不會出現在眼淚、唾液、血清和生理性鼻腔分泌物中，可作為腦脊液的特異性檢測標記物。
體位與麻醉
病人仰臥位，頭部略墊高。消毒，鋪無菌巾。全麻。
手術要點
（1）篩骨水平板和篩頂腦脊液鼻漏 首先做內鏡下篩竇切除術，徹底清理篩骨水平板和篩頂的肉芽組織和黏膜息肉，尋找、確定腦脊液鼻漏的部位。如中鼻甲妨礙觀察或影響操作，可以做中鼻甲部分切除術。整個操作過程中應嚴格止血．以便於清楚地顯露漏口部位。找到漏口後，可以按以下方法修補：
如漏口比較大，應徹底清理漏口周圍氣房至篩頂或篩骨水平板，暴露部分硬腦膜。此時，應注意去除脫垂的硬腦膜和腦膜而不要試圖去修補它，因為硬腦膜不能為修補缺損的組織提供支撐力量。而顱底骨骨質堅硬，如果修補物是基於此堅固的支撐，效果自然會更好。當顱底骨折或不穩定時應在修補前去除術野中的小塊碎骨。大塊的骨片應保留在原位。並使硬腦膜開放於大塊骨片的邊緣。搔刮漏口周圍組織，形成一寬約2～3mm的環形新鮮創面。將闊筋膜鋪放在漏口表面。若有可能，最好將闊筋膜塞入篩板或篩竇頂骨壁之上，以保證良好固定，但是有時這一操作比較困難。在闊筋膜之下填塞肌肉，明膠海綿和碘仿紗條。當顱底缺損大於2cm時，需要用軟骨或骨來加固修補部位。軟骨可取自鼻中隔軟骨，亦可經耳後徑路取耳廓軟骨。骨性移植物可取自梨骨或下鼻甲。通過常規下鼻甲切除可以獲得良好的遊離的厚的黏膜移植物。
對於篩頂線形骨折引起的腦脊液鼻漏，手術修補的關鍵是要擴大漏口骨折成為一個可見的瘻孔，再用搗碎的肌肉填壓瘻口，闊筋膜封壓整個篩頂。用浸有抗生素的明膠海綿壓迫固定。篩竇及鼻腔用碘仿紗條填塞。為了使闊筋膜或肌肉與漏口周圍組織良好固定，還可以應用耳腦膠，有助於提高手術成功率。
篩板通過側板與篩頂相連，側板周圍的缺損是最難修補的部位。因為該處骨質極薄，任何操作都可能使缺損擴大。將缺損周圍修剪出新鮮創面後，用筋膜或鼻甲黏膜覆蓋缺損，用脂肪做填物，也可將中鼻甲骨質部分切除，但保留中鼻甲黏膜，然後將中鼻甲黏膜瓣轉向缺損部位。
篩板的腦脊液鼻漏因暴露困難不易修復。因為嗅溝狹窄和中鼻甲不易移動，要想充分暴露該部位，需以改變中鼻甲位置為代價。或者行中鼻甲外移或者切除中鼻甲。外移時可發生新的篩板骨折或引起篩板活動。切除中鼻甲有時可損傷額竇自然開口。為更好地進入嗅溝，可先行篩竇開放術，以便改善進入鼻頂的通路。從篩板分離黏膜較困難，該部位骨質菲薄，稍有壓力即可破碎。此外，尚有包繞嗅神經的珠網膜鞘穿過篩板，在暴露過程中容易形成或加重腦脊液篩板漏。
（2）蝶竇腦脊液鼻漏 經鼻腔，經蝶竇前壁進入蝶竇，尋找腦脊液漏的部位。細心清理全部蝶竇黏膜。對漏口周圍的黏膜息肉，肉芽組織均應徹底清除。用闊筋膜和肌肉填塞蝶竇腔。若有可能，最好將闊筋膜經顱骨缺損放置在破裂的硬腦膜與顱骨骨壁之間(硬腦膜外間隙)。蝶竇造口處用闊筋膜封閉。鼻腔內填塞明膠海綿和碘仿紗條，10天左右抽取填塞紗條。
過度氣化的蝶竇外側壁形成蝶竇外側隱窩，此處發生的腦脊液鼻漏多合併存在腦膜膨出。為達到充分暴露蝶竇外側壁的目的，需經過翼顎窩路徑，去除上頜竇後壁和翼顎窩內側組織。主要步驟：先全部切除篩竇氣房，充分切開蝶竇並行上頜竇開放術，切除或磨除上頜竇後壁進入翼顎窩。辨認上頜動脈及其分支，將其向下推移或夾閉，逐層分離暴露翼顎窩深部區域，然後將翼管神經和三叉神經的上頜支解剖遊離並儘可能保留，進一步去除翼顎窩的後壁（即蝶竇前壁），即可到達蝶竇外側隱窩。切除部分翼突內側板的根部對暴露蝶竇外側隱窩是有幫助的。術中一般要切斷蝶顎動脈和上頜動脈遠端，可能導致嚴重出血。雙極電凝迅速燒灼出血血管可有效止血。翼顎窩後壁較厚時可用金剛鑽O除，注意勿損傷走行於翼顎窩的上頜神經。當缺損部位完全暴露清楚後，再行腦脊液鼻漏修補。也有學者採取切除鼻中隔後端後從對側鼻腔經鼻中隔切除後的空間到達蝶竇外側隱窩進行手術修補。
周兵介紹了經翼突徑路蝶竇外側隱窩手術，主要步驟如下：①完成從前向後的前後篩竇開放，經中鼻道完成寬大的上頜竇開窗，開視窗後緣至顎骨垂直板，剝離上頜竇後外側壁黏膜留置於竇腔前下。②開放蝶竇，擴大切除蝶竇前(外側)壁後，自中鼻甲根部與鼻腔外側壁附著處，分離黏膜暴露蝶顎孔，咬除顎骨垂直板，解剖蝶顎動脈。③外側以眶下神經管隆突為界，去除上頜竇後外側壁骨壁後，以蝶顎動脈為標誌解剖暴露翼管前口、翼管神經、動脈、蝶顎神經節等血管神經束。在蝶顎動脈下方，電凝切開並凝固部分翼顎窩脂肪，鈍性剝離，顯露翼突根部和蝶竇前壁，向上外分離至圓孔，以此為標誌在其下方磨開蝶竇外側隱窩前壁，暴露外側隱窩。④剝離蝶竇腔內黏膜，完整顯露顱底骨質缺損區。用脂肪或肌肉組織填入缺損區，用骨片嵌於缺損處顱內面，外鋪肌筋膜和(或)黏膜，噴生物蛋白膠，
（3）額竇腦脊液鼻漏 由於徑路和視角的關係，發生在額竇的腦脊液漏通過鼻內鏡修補通常很困難。僅僅當開啟額隱窩後可以明確看到向前膨出的較小的缺損時，才可能在內鏡下修補。如果缺損位於額竇後壁或外側，可以通過頭皮冠狀切口或眉弓切口，開啟額竇前壁，70度或30度內鏡檢查額竇各壁確定瘻孔部位。直視下用刮匙將瘻孔周圍黏膜刮除，骨缺損處黏膜如與硬腦膜粘連應輕輕將其分離，避免損傷硬腦膜加重腦脊液鼻漏。缺損部位明確後可用筋膜或脂肪支援移植物來修補瘻孔。如果發現額隱窩處結構有嚴重的毀損，應用脂肪將額竇封閉。
近年來，一種新的修補腦脊液鼻漏的方法得到了較快發展，即浴缸塞式（bath-plug technique）腦脊液鼻漏修補術。主要手術方法如下：顱底漏孔周圍組織處理完畢後，測量顱底缺損的大小。移植物可用取自耳垂的脂肪。若缺損大於12mm，可從股骨大轉子部位或腹部提取脂肪。脂肪壓塞栓子要與漏孔缺損處直徑相同，長度約為1.5-2cm。用可吸收縫線於脂肪栓一端打結，之後穿過脂肪長軸。於鼻腔外側壁獲取遊離黏膜瓣，位置位於中鼻甲前端，大小為3cm×3cm（缺損大則取更多）。將脂肪栓子置於缺損下方，用可額竇探針輕柔地將脂肪栓子塞入缺損處。注意每次只壓塞很小一部分脂肪進入顱內，操作的安全性高，因為每次探針進入顱內不會超過幾mm。而如果試圖一次壓塞一大塊脂肪進入顱內，則需要很大的力量，探針可能會滑入顱內深部而損傷顱內結構。在壓塞脂肪栓子的部位可能有血管存在，尤其是在修補腦膜腦膨出時這種可能性會增高，因為下垂的腦組織和硬腦膜是有血管供血的。但如果脂肪栓子匯入顱內的操作緩慢輕柔，損傷顱內結構的可能性很小。一旦脂肪栓子安全壓入顱內，則用探針配合輕輕拉動縫線將其固定，使脂肪栓子在顱內缺損部位上方平展開，再加上腦脊液的壓力，更增加了脂肪的封閉性。將患者置於頭低位並讓麻醉師使患者做深吸氣動作來進一步測試脂肪栓子的密封性，這時鼻腔內應看不到腦脊液流出。上述操作會從上方進一步加壓使脂肪栓子充填骨質缺損處，可能會有一點脂肪自缺損處下垂，這是正常的。完成上述步驟後，將患者置於頭高位（15度），將遊離黏膜瓣沿縫線上滑封閉缺損部位，並確保黏膜瓣的黏膜面朝向鼻腔。術野塗以纖維蛋白膠，剪斷縫線，然後再用明膠海綿和碘仿紗條填塞鼻腔。
手術後處理
1．半坐位臥床，低鹽飲食，限制飲水量，半坐位臥床5～7天；
2．應用抗生素，預防感染；
3．避免用力擤鼻、噴嚏及用力咳嗽，應用大便軟化劑3～5天；
4．酌情應用脫水藥和利尿劑；
5. 與神經外科協商是否做腰穿引流；
6．術後10天左右抽出填塞碘仿紗條。
併發症防治
鼻內鏡下顱底修補後有時可再次出現腦脊液鼻漏，如為術後短期出現，可先行保守治療，如無效需重新進行手術修補。
損傷顱內血管 需請神經外科協助處理。涉及顱內操作時，一定要輕柔，術中妥善止血。
評價
1．準確找到漏口是手術成功的先決條件。我們體會(1)如果術中見到有清亮液體流下，可用吸引器邊吸引邊追蹤，直至找到漏口。篩竇手術造成的腦脊液漏在鼻內鏡下容易觀察，夾帶有稀薄血性液體的清亮液流為其特徵。如果存在明顯出血，腦脊液在血液中即呈暗色條帶，因為腦脊液沒有周圍的血液反光性強。明顯出血合併腦脊液漏提示有顱內血管損傷的可能。(2)病程較長的病人漏口周圍常有黏膜肥厚，粘連或肉芽組織，此時應刮除病變組織，並對此處詳細觀察以尋找漏口。(3)在內鏡下尋找漏口時，可讓助手協助壓迫患側頸內靜脈，促使腦脊液外溢；(4)據國外資料，可以經腰穿向椎管內注射螢光素，以協助腦脊液漏的定位。(5)鼻內鏡下腦脊液鼻漏修補術中，如欲在手術中將腦脊液漏修復得密不透水幾乎是不可能的。手術旨在提供合適的移植片以及創造適於修復的環境。(6) 成功修復的原則是對缺損的精確定位，小心去除缺損周圍的黏膜製備移植床以利於移植片的生長，以及將移植片準確地與缺損對合，要求無死腔無隆起或無張力。
2．手術後應注意：(1) 對腦脊液漏出較多者可適當降低顱壓。25％甘露醇250ml,2次／日，靜脈滴人，至少連用5天。(2) 篩頂部填壓的明膠海綿可不必取出，任其自然排出或吸收。(3)不要為了觀察手術效果讓患者做低頭、壓頸等檢查。
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