目的 探討經鼻內窺鏡治療外傷性難治性腦脊液鼻漏的有效性。
方法 回顧性研究我科自2001年9月至2008年1月以來經手術治療的27例腦脊液鼻漏的治療方法及療效。
結果 27例患者中開顱修補18例，隨訪1~3年復發4例，有效率78％，經鼻內窺鏡治療9例，隨訪6個月~2年無復發，有效率100％，無明顯併發症。
結論 經鼻內窺鏡手術直視下修補漏口，避免開顱，是治療外傷性腦脊液鼻漏的理想手術方法。滄州市中心醫院神經外科龐其軍
資料和方法
一、一般資料
2001年9月～2008年6月期間我科手術治療外傷性腦脊液鼻漏患者27例，其中男20例，女7例，年齡3～68歲，平均38.3歲。病程4h～30d。
二、術前診斷
術前診斷腦脊液鼻漏主要依據病史及臨床表現。27例全部有明確的外傷史及明顯臨床表現。行鼻竇CT檢查的20例，術前鼻內鏡檢查9例。
三、治療方法
本組25例患者術前均行絕對臥床4周，避免打噴嚏，預防便泌，酌情使用緩瀉劑,全身使用易透血腦屏障的抗生素等治療後無效,其中5例應用甘露醇,3例行腰穿置管持續降顱壓,另有2例患者因病史較長，1例為28d，1例為30d,入院後直接行手術治療。
1、開顱手術修補18例：單側開顱5例,雙側開顱13例。均取冠狀切口，額葉開顱，將皮瓣翻向面側，入顱後在硬腦膜外分離，顯露前顱窩底，以探查漏口。漏口：蝶竇鞍底3例，篩板9例，額板2例，前篩和額板4例。修補材料：帶蒂顳肌瓣2例，闊肌筋膜加肌肉漿6例，硬腦膜漏口直接縫合加生物膠10例。
2、自2006年2月以來我科逐漸開展鼻內窺鏡下修補術,共9例，術前均行鼻內鏡檢查,手術採用全麻,用腎上腺素充分收縮鼻甲黏膜，使鼻腔儘量寬大，便於尋找漏口。取大腿外側闊筋膜及其下方的肌肉組織備用。手術時嚴格按照鼻腔頂前部→頂後部→蝶篩隱窩→中鼻道→咽鼓管口的順序，排查瘻孔，以防誤診[1]。本組腦脊液鼻漏位於篩板5例，篩頂2例，蝶竇2例。在鼻內窺鏡下去除漏口周圍的肉芽組織，適度擴大漏口，將搗碎的肌肉鋪於漏口處，外鋪闊筋膜。筋膜表面再鋪以明膠海綿和碘仿紗條。
結果
隨訪6個月～3年。開顱手術18例,復發4例,有效率78％,其中1例放棄治療,其餘3例經再次手術後修補成功,合併併發症6例,其中嗅覺減退3例,顱內感染2例,肺部感染1例。9例鼻內鏡下修補術者全部成功,有效率100％,除1例訴輕度鼻腔乾燥外無明顯併發症。
討論
文獻報告85％以上的腦脊液鼻漏患者,經過姑息治療獲愈[2],所以一般情況下均應先行保守治療，尤其是外傷者,有學者認為腦脊液鼻漏持續時間超過2周無自愈傾向、反覆鼻漏者應考慮手術。我們一般掌握為4周，但對保守治療後反覆復發、頭面部外傷併發嚴重腦膜腦膨出者應儘早手術。以往神經外科收治外傷性難治性腦脊液鼻漏患者,所採取的大多為顱內徑路修補術,根據Marshall等[3]報道,成功率是50％～73％,與本組結果(78％)相近。自1981年德國鼻科學者Wigand首次成功報道經鼻內鏡修補腦脊液鼻漏以來，已大大簡化了手術程式、縮短了手術時間、提高了手術準確性和成功率、減少了術後併發症，因而在腦脊液鼻漏修補手術中得到了廣泛應用。本組9例均一次性修補成功，術後隨訪6個月~2年，無併發症及復發。經鼻內鏡修補腦脊液鼻漏符合神經外科的微創原則,其優點[4]在於：
①可直視瘻孔，在最小損傷範圍內修補瘻孔;
②徑路簡便，損傷小，不砂面部疤痕;
③恢復快，費用少，術後第4～7天抽鼻腔紗條，患者自覺症狀消失，平均住院11d;
④可避免顱內損傷及腦組織的缺陷
⑤其一次修補腦脊液鼻漏成功率明顯高於顱內或鼻外徑路方法;
⑥最大限度地保留了器官的結構和功能。經鼻內窺鏡治療外傷性腦脊液鼻漏的關鍵是能否順利找到漏口[5],術前CT掃描或三維CT重建顱底鼻內鏡檢查以確定腦脊液鼻漏位置是重要的環節[6],術中用吸引器追蹤清亮液體的來源，刮除病變組織，詳細檢查。必要時可行腰穿向蛛網膜下腔內注入少量熒光素造影劑,然後經鼻內鏡確定漏口的位置。修補材料通常採用自體闊筋膜，搗碎的肌肉，剝去骨質帶骨膜的中或下鼻甲黏膜。本組病例均採用自體闊筋膜,效果良好。雖然鼻內鏡修補外傷性難治性腦脊液鼻漏有諸多優點，但也有一定侷限性，如額竇後壁、蝶竇側翼、翼突等部位瘻孔則難以窺視。
綜上所述只要掌握好處理原則,經鼻內窺鏡手術直視下修補漏口，避免開顱，是治療外傷性難治性腦脊液鼻漏的理想手術方法。目前耳鼻喉科醫生一直在不懈地進行著這項研究,對於神經外科醫生來說盡快掌握這門技術非常重要。
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