脊柱結核在骨與關節結核中發病率居於首位，約佔40％～50％。近年來由於公共衛生事業的發展和抗結核藥物的進步，其發病率已有所減少，但在脊柱炎性疾患中仍居首位。脊柱結核中絕大多數為椎體結核，單純的椎弓結核很少，這與椎體以鬆質骨為主、負重大、勞損多、肌肉附著少、血供差以及椎體的滋養動脈多為終末動脈等原因有關。
發病部位以腰椎最多，胸椎次之，胸腰段佔第3位，頸椎、骶尾椎最少, 也有統計為：胸椎(40.3％)、腰椎(35.97％)、後依次為胸腰椎(12.77％)和腰骶椎(7.36％)等。有兩處椎體病灶者約3％～7％，而其間為無病的椎體所隔開，稱之跳躍型脊椎結核。脊柱結核以兒童及青少年多見，年齡越大，發病相對越少，這可能與機體的免疫力有關。
近20多年來，由於對脊柱外科的基礎與臨床研究深入進展，對抗結核藥物的研究也獲得了重大的進步，因此，對脊柱結核疾病的認識和治療的一些基本概念也更加深入。抗癆及外科病灶清除基本原則和技術，隨著外科技術和生物材料研製，也在發生重大變革。
一、分型及演變過程脊椎結核病變多發生在椎體，少數在椎板、椎弓、棘突及橫突。
(一)中心型或幼年型 小兒椎體周圍軟骨成份多，中心骨化部分病變發展後可有塌陷早期椎間隙尚在。
(二)邊緣型 又稱骨骺型或成人型，發生在較大兒童或成人，起於椎體上緣或下緣的骨骺，病變常迅速破壞椎間軟組織，使椎間隙狹窄或消失，上下椎體相連。
(三)前側型或骨膜下型 也在成人發生，位於椎前韌帶下，常擴散累及上下鄰近脊椎。
(四)附件結核 如橫突、椎板、椎弓根或棘突結核，較少見。
椎體病變因迴圈障礙及結核感染，有骨質破壞及壞死，有乾酪樣改變和膿腫形成，椎體因病變和承重而發生塌陷，使脊柱形成彎度，棘突隆起，背部有駝峰畸形，胸椎結核尤為明顯。由於椎體塌陷，死骨、肉芽組織和膿腫形成，可使脊髓受壓發生截癱，發生在頸椎及胸椎較多。骨質破壞，寒性膿腫在脊椎前縱韌帶下形成，可穿過韌帶至脊椎前筋膜間隙，因重力關係可擴散至遠離病變的部位。頸椎結核膿腫可出現在頸椎前使咽後壁隆起，可引起吞嚥或呼吸困難;在頸部兩側可出現在胸鎖乳肌後緣的皮下。胸椎結核常形成椎前和椎旁膿腫，也可出現在後縱隔區或沿肋間向胸壁發展;向椎管發展可引起截癱。
腰椎結核膿腫常至盆腔，形成腰肌膿腫，沿髂腰肌向下蔓延到腹股溝或股內側，從股骨後達大粗隆，沿闊筋膜張肌和髂脛束至股外側下部;或向後蔓延到腰三角區。這些膿腫，因為沒有急性炎症的表現，稱為寒性膿腫。脊椎結核在好轉過程中，病變的破壞性產物，如膿腫、死骨等可逐漸被吸收，同時有纖維組織充填修復，最後形成纖維癒合和骨性癒合，病程很長。但通過積極治療，可使病程大為縮短。
二、 臨床表現特點
(一)全身症狀 起病隱匿，發病日期不明確。病人倦怠無力，食慾減退、午後低熱、盜汗和消瘦等全身結核中毒症狀。偶見少數病情惡化急性發作體溫39℃左右，多誤診重感冒或其他急性感染。相反，有病例無上述低熱等全身症狀，僅感患部鈍痛或放射痛也易誤診為其它疾病。
(二)區域性症狀
1、疼痛：患處鈍痛與低熱等全身症狀多同時出現，在活動、震動、咳嗽、打噴嚏時加重，臥床休息後減輕;夜間痛加重，疼痛可沿脊神經放射，上頸椎放射到後枕部、下頸椎放射到肩或臂，胸椎沿肋間神經放射至上、下腹部，常誤診為膽囊炎、胰腺炎、闌尾炎等。下段胸椎11～12可沿臀下神經放射到下腰或臀部，為此X線攝片檢查時多僅攝腰椎片，從而下段胸椎病變經常被漏診。腰椎病變沿腰神經叢多放射到大腿的前方，偶牽涉腿後側，易誤診為間盤脫出症。
2、姿勢異常：是由於疼痛致使椎旁肌肉痙攣而引起。頸椎結核病人常有斜頸、頭前傾、頸短縮和雙手託著下頜。挺胸凸腹的姿勢常見於胸腰椎或腰骶椎結構。正常人可彎腰拾物，因病不能彎腰而是屈髖屈膝，一手扶膝另手去拾地上的東西，稱之拾物試驗陽性。幼兒不能伸腰，可讓其俯臥，檢查者用手提起其雙足，正常者脊柱呈弧形自然後伸，而患兒病椎間固定或脊旁肌痙攣，腰部不能後伸。
3、脊柱畸形：頸椎和腰椎注意有無生理前突消失，胸椎有無生理後突增加。自上而下捫每個棘突有無異常突出特別是侷限性成角後突，此多見於脊柱結核，與青年椎體骺軟骨病、強直性脊柱炎、姿勢不良等成弧形後突與圓背有別。
4、寒性膿腫：就診時70％～80％脊椎結核併發有寒性膿腫，位於深處的脊椎椎旁膿腫藉X線攝片CT或MRI可顯示出。膿腫可沿肌肉筋膜間隙或神經血管束流注至體表。
環樞椎病變可有咽後壁膿腫引起吞嚥困難或呼吸障礙;中、下頸椎膿腫出現頸前或頸後三角;胸椎結核椎體側方呈現張力性梭形或柱狀膿腫，可沿肋間神經血管束流注至胸背部，偶可穿入肺臟、胸腔、罕見的穿破食道和胸主動脈;胸腰椎、腰椎的膿腫可沿一側或兩側髂腰肌筋膜或其實質間向下流注於腹膜後，偶穿入結腸等固定的臟器，向下不求上進至髂窩、腹股溝、臀部或腿部;骶椎膿液常彙集在骶骨前方或沿梨狀肌經坐骨大孔到股骨大轉子附近，掌握寒性膿腫流注的途徑和其出現部位對診斷有所幫助。
5、竇道：寒性膿腫可擴充套件至體表，經治療可自行吸收，或自行破潰形成竇道。竇道繼發感染時，病情將加重，治療困難，預後不佳，應儘量避免。 6.脊髓壓迫徵 脊椎結核特別是頸胸椎結核圓錐以上病人應注意有無脊髓壓迫徵，四肢神經功能障礙，以便早期發現脊髓壓迫併發症。
三、併發症及表現 脊柱結核併發截癱是最常見的併發症
(一)脊柱結核截癱前的前兆：
1、感覺障礙 如病人訴說有從後背向前胸或是腹部的束帶樣緊縮感，或是有蟻爬、麻木、冷人刺激異常的感覺
2、運動障礙 自覺行走笨拙，挪腳步時不聽使喚，雙下肢發僵，發硬、顫抖、或發軟無力、易於跌倒等
3、括約肌功能障礙 主要是膀胱和直腸括約肌的障礙，表現為無力、失禁等
4、植物神經功能紊亂 如表現為病變椎體下的面板乾燥、無汗、面板溫度低，用手觸控正常椎體或是病變椎所支配的神經上下、左右的範圍有熱冷分明的感覺。
(二)脊椎結椎合併截癱的約有10％，應貫徹預防為主的方針，主要措施為脊椎結核活動期堅持不負重，堅持臥床和抗癆藥物治療等。如已發生截癱，應早期積極治療，大多可以取得良好的恢復。如失去時機，後果是嚴重的。如已有部分癱瘓，一般多先行非手術治療，按截癱護理，絕對臥床，進行抗結核藥物治療，改善全身情況，爭取最好的恢復;如1～2月後不見恢復，應儘早手術解除張力，如截癱發展很快，甚至完全截癱，應儘快手術，不宜等待。
在頸椎結核合併截癱，或有寒性膿腫，應早行手術，可在頸部前側作切口，在胸鎖乳突肌前側與頸總動脈頸內靜脈之間(或在頸動脈鞘之前)進入，顯露和清除病灶，必要時一次處理兩側。在胸椎手術多采用肋骨橫突切除病灶清除術，或行椎前外側前灶清除減壓術，待截癱恢復，一般情況好轉後，再作脊椎融合術，使脊椎穩定。
四、輔助檢查
(一)X線攝片 在病早期多為陰性，X線攝片早期徵象表現在大多數病例先有椎旁陰影擴大、隨著椎體前下緣受累、和有椎間變窄、椎體骨質稀疏，椎旁陰影擴大和死骨等。椎體骨質破壞區直徑<15mm者，側位攝片多不能顯示出，而體層攝片破壞區直徑在8mm左右就能查出。在椎體鬆質骨或膿腫中時可見大小死骨。
在中心型椎體結核椎，椎間隙多無明顯改變，很難與椎體腫瘤鑑別;而某些生長緩慢的腫瘤如甲狀腺轉移癌、脊索瘤和惡性淋巴瘤等卻可顯示不同程度椎間狹窄，與骨骺型椎體結核鑑別十分困難。通常椎體結核病例，除陳舊或者將治癒的病人外，椎旁陰影擴大多為雙側。但脊椎腫瘤如椎體骨鉅細胞瘤、脊索瘤、惡性淋巴瘤和腎癌脊椎轉移等，在正位X線攝片上時可見單側或雙側擴大椎旁陰影，特別限於一側者，應注意鑑別。
(二)CT檢查 能早期發現細微的骨骼改變以及膿腫的範圍，對環樞椎、頸胸椎和外形不規則的骶椎等常規X線攝片不易獲得滿意影像的部位更有價值。脊椎結核CT檢查以碎片型最為常見，而脊椎腫瘤也常有與之相似之處，故應結合臨床資料綜合分析，如椎旁擴大陰影中，有鈣化灶或小骨碎片時，有助於脊椎結核的診斷。儘管如此分型，CT有時還是無法鑑別脊椎結核如脊椎腫瘤。
(三)MRI檢查 具有軟組織高解析度的特點，用於顱腦和脊髓檢查優於CT，在脊椎矢面、軸面和冠面等均可掃描成像。脊椎結核MRI表現病變的椎體、間盤和附件與正常的脊椎對應處的正常訊號相比，高於者為高訊號，低於者為低訊號。
1、椎體病變：T1加權像顯示病變處為低訊號，或其中雜有短T1訊號。椎體病變T2加權像顯示訊號增強。影象顯示有病變椎體除訊號改變外，可見椎體破壞的輪廓、椎體塌陷後順列改變和擴大的椎旁影像等。
2、椎旁膿腫：脊椎結核椎旁膿腫在T1加權像顯示低訊號，而T2加權像呈現較高訊號。冠面能描繪出椎旁膿腫或雙側腰大肌膿腫的輪廓與範圍。
3、椎間盤改變：脊椎結核X線攝片間盤變窄是早期徵象之一。MRI的T1加權像呈現低訊號變窄的間盤。正常的髓核內在T2加權像有橫行的細縫隙，當有炎症時這細縫隙消失，能早期發現間盤炎症改變。 MRI在早期脊椎結核的診斷較其他任何影像學檢查包括ECT在內更為敏感。臨床症狀出現3～6個月，疑內脊椎結核病人，X線攝片無異常，MRI可顯示受累椎體及椎旁軟組織(膿腫)，T1加權像為低訊號，T2加權像為高訊號。
早期脊椎結核MRI影像可分為三型。
①椎體炎症;
②椎體炎症合併膿腫;
③椎體炎症、膿腫合併椎間盤炎。
值得提出受累椎體處於炎症期，而無軟組織和椎間盤訊號改變者，不能與椎體腫瘤相鑑別，必要時應行活檢證實。
1、抗結核藥物：在脊柱結核治療的重要位置 抗結核藥物的應用，是脊柱結核治療的關鍵措施。如果沒有有效的抗結核藥物治療，單純依賴外科治療是非常危險的技術。抗結核藥物治療，區域性制動，全身支援治療等，是脊柱結核治療的最重要，也是最基本的措施。沒有經過抗癆的脊柱結核，單純施行外科治療是非常危險可怕的治療，只有在有效的抗癆條件下才能施行外科治療。因此，抗結核的藥物治療在脊柱結核外科治療中佔有極為重要位置。
目前常用的一線藥物有異煙肼(INH)、利福平(REP)、吡嗪醯胺(PZA)、乙胺丁醇(EMB)和鏈黴索(SM)，二線藥物包括丁胺卡那黴索(AK)、卡那黴素(KM)、環絲氨酸(CCFA)等。 目前臨床所用的聯合用藥方案很多。很多研究表明：INH、RFP、和PZA三藥聯合使用能發揮各自作用和協同作用，作用於3種不同代謝菌群和細胞內外菌群，藥物在不同pH值的情況下達到殺菌和滅菌作用，從而大大縮短治療時間。
目前應用較多的治療方案為以鏈黴索、異煙肼和利福平三藥合用為主的短程治療，療程一般為9～12個月，一般不超過1.5年。有研究表明：4～6個月的超短期化療不足以確定結果。必須考慮到用藥的安全性，耐受性。盲目追求短期用藥並不能控制病灶。至今，許多作者認為化療的常規療程為18個月，唯一缺陷，療程太久，容易被遺漏或忽略。 用藥期間注意觀察毒副反應，定期檢查並及時調整用藥。注意定期檢查肝、腎功能，達到安全用藥目的。
五、診斷
根據病史、症狀、體徵和影像學檢查等對典型的病例的診斷多無困難。但是對X線攝片未見明顯異常的早期病例，診斷是十分困難的。應熟知本病臨床症狀學和體徵，初步判斷脊柱受累的部位，進行影像學和化驗檢查。必要時應行穿刺乃至切開病理活檢。
六、鑑別診斷
(一)椎間盤退化症：年齡40歲左右特別是體力勞動者，常見於頸椎和腰椎，表現患處慢性疼痛或並有所屬神 派湫蘊弁礎 線攝片椎間狹窄，其相鄰椎體邊緣緻密，或有脣樣增生改變，椎旁無擴大陰影，病人體溫和血沉正常。
(二)先天性椎體畸形：多見於16～18歲，腰背疼痛，外觀或有脊柱側凸等畸形。X線攝片可見半椎體、椎體楔形改變或相鄰兩椎體融合或同時可見肋骨等畸形，兩側椎弓根橫突、肋骨的數目不等，這類先天畸形應與治癒型椎體結核鑑別。
(三)腰椎間盤脫出：多見於20～40歲男性，腰痛及坐骨神經痛，咳嗽時痛加重。檢查可見腰側彎，生理前凸減少或消失，患側直腿抬高試驗陽性但是患者血沉和體溫均正常。腰椎4～5或腰椎5骶1結核後側病變常與混淆。
(四)強直性脊柱炎：多見於青年男性，腰骶部晨僵感明顯，HLA-B27陽性，無發熱等結核中毒症狀。X線可見骶髂關節破壞改變。
(五)脊椎化膿性炎症：發病前，病人多有面板癤腫或其他化膿灶病多驟起、體溫高，中毒症狀明顯，受累部疼痛明顯，活動受限，區域性軟組織腫脹和壓痛。X線攝片椎體可見骨質破壞，椎間變窄，常有死骨形成，多無膿腫形成，應行細菌和組織學檢查確診。
(六)自發性環樞椎脫位：常繼發於咽部炎症之後。10歲以下兒童，患兒常用手托住下頜，有斜頸，頸部活動受限，X線攝片環椎向前脫位，齒狀突向側位或後方移位，而無骨質破壞，無寒性膿腫陰影。CT檢查有助診斷。
(七)扁平椎體：多見兒童，表現背痛、後凸畸形、脊柱運動受限，無全身症狀，本病常見的有兩種病因：椎體嗜伊紅肉芽腫和骨軟骨病。X線攝片患椎楔形改變，可殘留一薄片，而相鄰椎間隙正常，椎旁可見稍擴大的陰影，病變治癒後，椎體高度多能不同程度恢復。
(八)脊椎腫瘤
可分為原發和轉移兩大類
1、原發：常見30歲以下病人，常見良性的骨鉅細胞瘤、骨軟骨瘤、血管瘤、惡性的有淋巴瘤、脊索瘤、尤文肉瘤等。
2、轉移癌：多見於50歲左右病人，常見的有肺癌、乳癌、腎癌、肝癌、甲狀腺癌、前列腺癌等，轉移到椎體或附件，神經母細胞瘤則多見於5歲以下嬰幼兒。
七、治療
(一)非手術治療：脊椎結核無手術指徵的病人，應用合理的化療方案治療和區域性制動。病人低熱和脊背痛或生物力學不穩定者，應臥硬板床休息，Glisson布帶牽引或Halo-vest背心適用於頸椎不穩定的病人。體表有膿腫環樞椎結核咽後壁膿腫較大影響呼吸或吞嚥者，可行穿刺抽膿。
頭顱環-背心(Halo-Vest)的應用：Halo-Vest早在50年代為牽引裝置應用頸椎疾病引起頸椎不穩定，較其他牽引裝置如牽引鉗或Minerve石膏背心等傳統的外固定方法，有較大的優越性。病人固定後，獲得三維牢穩的固定。病人可以起坐、站立和行走，從而縮短病人臥床時間和避免其他併發症的發生。
(二)手術治療：按手術適應證，在全身結核中毒症狀減輕後，擇期施行病灶清除術。手術採用的途徑，根據病情，客觀條件和術者所熟悉的途徑選取。胸椎結核一般採用胸膜外入路。年齡60歲以下，其心肺功能尚可，椎旁膿腫長、椎本破壞4～6個、死骨多，要準備椎前植骨者;或椎旁膿腫穿入胸腔或肺臟者可考慮經胸病灶清除。
腰椎結核經腹膜外途徑，脊椎多段(跳躍型)結核病灶清除的原則：
①優先處理可能引起截癱的病灶;
②兩段病灶嚴重性相近者，先處理上段，而後下段;
③先處理較重者，而輕者可能經非手術治癒;
④頸椎結核血供好，不手術可治癒。
脊椎結核併發竇道經非手術治療3～6月未愈者，可手術治療。脊椎結核手術後一般臥床休息6～8周，脊柱疼痛減輕，原有膿腫消失，體溫趨於正常，血沉下降，脊柱結構穩定者，可鍛鍊起床。先自理生活瑣事，隨後逐漸加大活動量，並堅持化療滿療程。
八、手術治療的適應證和時機選擇：脊柱結核並非都需要外科治療，其中相當多的患者在早期階段，病變累及部位侷限，骨破壞輕微，更無明顯寒性膿腫出現，通常採用抗結核非手術治療。 手術治療目的在於清除病灶;防止或減輕脊柱病理性骨折、畸形;解除脊髓、馬尾神經壓迫;恢復和重建脊柱的生理功能。
脊柱結核的手術適應證，必須全面考慮患者全身狀況、病變程度，不可任意擴大手術指徵，通常的適應證如下：
(1)有明確結核病變部位和寒性膿腫;
(2)病灶內有較大的死骨或空洞;
(3)竇道形成並經久不愈;
(4)出現神經功能損害，存在脊髓、馬尾神經受壓徵象;
(5)病變節段發生嚴重的脊柱後凸畸形。
全身情況差，有明顯貧血或低蛋白血癥，心、肺、肝、腎等重要器官有嚴重疾病，不能耐受手術者;其他部位有活動性結核病灶者;對抗結核藥產生耐藥性，抗結核治療無效者，應屬於脊柱結核的手術禁忌證。 在臨床實際上，對某些病情較輕，藥物治療效果明顯者，小兒患者以及全身情況較差、重要臟器疾患而手術可能發生嚴重併發症者，均宜非手術治療。
脊柱結核的手術時機，通常選擇在寒性膿腫破潰之前手術;應在結核菌產生耐藥性之前手術;在脊髓受壓或在完全截癱之前手術。一旦發生截癱者應儘早施行手術。 在抗結核藥物的控制下，及時徹底地清除結核病灶、可以大大縮短療程，預防畸形或截癱的發生，可以顯著提高脊柱結核的治癒率。脊柱融合術只能維持或重建脊柱穩定性，預防脊柱後凸畸形的發生或加重，而不能矯正脊柱畸形。
為預防遲發性截癱的發生，預防胸廓畸形，避免影響心肺功能，改善脊柱畸形程度，則需行脊柱畸形矯正術。如果後凸畸形病變已經穩定。外觀畸形不明顯，可不必矯正。脊柱畸形矯正手術可分為脊柱後路畸形矯正術、前路後凸畸形矯正術和前後聯合入路後凸畸形矯正術。其中行前路後凸畸形矯正術時，必須附加內固定物支撐，否則單純植骨塊可能被脊柱的反彈力壓入椎體或被吸收，導致矯形失敗。
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