寰樞椎“椎弓根”固定技術治療C1-2不穩
蔡小軍 何 斌 韓建華 李代君 （遵義醫學院第三附屬醫院 遵義醫院脊柱外科，貴州 遵義563002）
摘 要：目的 採用椎弓根螺釘固定技術治療C1-2不穩，探討安全、可靠寰樞椎椎弓根置釘方法。方法 對14例C1-2不穩進行寰樞椎“椎弓根”螺釘固定。寰椎以“椎動脈溝後結節”為參照標誌，結合實際探查到的寰椎椎弓根內緣、上下緣為置釘選擇點和進釘方向；樞椎以峽部內緣、外緣為界限，峽部中心軸的後延長線對應樞椎下關節突投影點為進釘點。結果 寰椎置釘26枚，發生1例一側後弓切割斷裂；樞椎置釘28枚，發生1例一側螺釘鬆動。其餘植入螺釘位置良好。結論 以寰椎“椎動脈溝後結節”、椎弓內緣、上下緣和樞椎峽部內緣、外緣、中心軸為參照標誌置釘方法安全、可靠。遵義市第一人民醫院骨科蔡小軍
關鍵詞：寰樞椎不穩；椎弓根；內固定
近年來由於對上頸椎應用解剖的深入研究，經寰椎側塊或椎弓根螺釘固定技術逐漸應用於臨床，我院自2004年5月至2008年8月使用寰樞椎“椎弓根”螺釘固定技術治療寰樞椎不穩14例，取得良好療效，現總結如下：
1 資料與方法
1.1 臨床資料
本組14例。男性10例，女性4例；年齡9～58歲，平均32.5歲。病程最短2小時，最長6年。新鮮齒狀突骨折（Ⅱ型）伴寰樞椎關節脫位2例，陳舊性齒狀突骨折並寰樞椎關節脫位6例，單純寰樞椎關節外傷性脫位1例，齒狀突先天性缺如1例、不連3例，寰枕融合並脫位1例。本組病例均有枕頸部疼痛、頸僵硬、活動受限等症狀；9例伴有高位頸脊髓受壓表現。所有病例均經頸椎X線、CT、MRI等檢查確診。
1.2 手術方法
操作要點：俯臥位，頭額部置於手術檯前方馬蹄形托架（Mayfeild頭架）持續顱骨牽引（牽引力方向與軀幹水平維持20°）制動。取頸枕後正中切口，長約6～8cm，顯露寰椎後弓及樞椎棘突、椎板、下關節突。寰椎置釘：於寰椎後結節向外骨膜下剝離，至寰椎後弓與椎動脈溝交界處，該交界處有一骨性移行標誌，即“椎動脈溝後結節”，於該“結節”向外約2mm即為進釘點。同時用神經剝離子探查寰椎“椎弓根”內緣、上緣、下緣，進一步準確判斷寰椎“椎弓根”中心軸。樞椎置釘：用尖頭神經剝離子將C2神經根和血管輕輕挑起，骨膜下剝離並顯露樞椎峽部，探及樞椎峽部內側緣、外側緣（橫突孔內壁），用神經剝離子仔細感知樞椎峽部中心軸，樞椎峽部中心軸的後延長線透出下關節突皮質骨之點即為樞椎椎弓根螺釘入釘點。置釘完畢，根據寰椎復位後固定連線板需要的弧度進行預彎、塑形，擰入鎖固螺母緊固。寰椎後弓、樞椎棘突和椎板去皮質，取自體髂後上棘鬆質骨植骨。
2 結果
寰椎“椎弓根”置釘26枚，樞椎28枚，即枕頸（樞）固定1例，寰樞固定13例，術中沒有損傷脊髓、神經根、椎動脈等。寰椎發生1例術中一側後弓與椎動脈溝移行部切割斷裂，但沒有影響螺釘植入及寰樞椎復位、固定；樞椎發生1例術中一側植入螺釘鬆動，術後顱骨牽引復位並用Halo-vest固定3個月直至骨癒合。2例發生寰樞椎復位後樞椎椎弓根螺釘在骨道里出現彎曲，但固定未失效。14例手術時間2.5～4.5h，平均3.1h；出血量100～500ml，平均280 ml。隨訪2～46個月，平均18個月，12例植骨融合；頸痛、僵硬等症狀消失，有神經壓迫症狀者都得到不同程度緩解和消失。
3 討論
3.1 手術要點及體會
經寰樞椎椎弓根螺釘固定技術國內外學者[1～4]已有報道。本組在參考上述標準同時
根據我們實際操作中的體會，寰椎“椎弓根”螺釘置釘以“椎動脈溝後結節”（即寰椎
後弓與椎動脈溝交界處）為剝離範圍和選擇入釘點的大體參照標誌，用神經剝離子於骨膜下剝離並仔細探查寰椎“椎弓根”的內緣及上、下緣，準確判斷“椎弓根”的中心軸、確定入釘點是本操作的關鍵。樞椎椎弓根螺釘植入我們以探及樞椎峽部內緣、外緣（即橫突孔內壁）為標誌，峽部中心軸為進釘方向，中心軸後延長線在樞椎下關節突中點稍上方透出點為入釘點，直視下真實感知開道手錐在峽部中心軸的行程，釘道鑽入角度約內傾30°，上傾20°，釘道寧內勿外，寧上勿下，在如此熟悉的解剖結構裡置釘因該是容易操作的。遵循個體化置釘原則可以避免對毗鄰重要組織結構的損傷。
3.2 併發症及經驗教訓
本組沒有發生脊髓、神經根、血管損傷等嚴重併發症。早期使用該技術時出現一些失誤及教訓。①寰椎後弓切割斷裂。本組1例寰椎一側後弓在置釘時切割斷裂，究其原因是機械地選擇了寰椎後結節向外20mm作為進釘點，在用3.0mm絲攻攻絲時切割斷裂。該失誤雖沒有影響寰椎側塊螺釘植入及其螺釘植入後的堅固性，但進釘點過於偏內有損傷脊髓之虞。教訓：要根據術中真實的解剖標誌來進行操作。②樞椎“坐釘”失穩影響復位、固定效果。我們出現1例樞椎椎弓根植釘後失穩，該例置釘內傾角度過小，偏下，螺釘在釘道內有效行程過短，寰樞椎復位固定後因槓桿原理出現螺釘在釘道產生張力性切割，導致樞椎椎弓螺釘失穩，復位失效。教訓：獲取樞椎釘道一定要在峽部中心軸內，這既安全又堅固，還能減少對椎動脈損傷。一旦出現固定螺釘鬆動，要輔助Halo-vest固定，直至骨癒合。③樞椎椎弓根螺釘彎曲。本組發生2例，這跟寰樞椎關節脫位術前牽引或術中大重量牽引復位仍沒有達到完全解剖復位有關。在此情況下藉助內固定裝置強行提拉復位、固定，寰樞椎關節仍處於較強的彈性復位狀態（即需要通過較強的外力才能夠使寰樞椎關節脫位得以復位或維持所需的復位要求），因此容易導致寰椎椎弓根螺釘拔出或樞椎椎弓根螺釘彎曲。同時這還增加了固定釘所受的應力，而導致固定釘斷裂[5]。儘可能於固定前對脫位寰樞關節完全復位可預防該併發症。
參考文獻（略）
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