深靜脈血栓形成是血液在深靜脈內不正常凝結引起的靜脈迴流障礙性疾病，可發生於全身各部位的靜脈，以下肢多見；血栓脫落可引起肺動脈栓塞，兩者合稱為靜脈血栓栓塞症。
一、概述與流行病學特點
1、DVT的臨床表現：
DVT主要表現為患肢的突然腫脹、疼痛、軟組織張力增強；活動後加重，抬高患肢可減輕，靜脈血栓部位常有壓痛。DVT發病後如未及時診斷和處理，可能導致患肢症狀和體徵逐漸加重，嚴重者可誘發休克甚至導致靜脈性壞疽。
靜脈血栓一旦脫落，可隨血流進入並堵塞肺動脈，引起PE的臨床表現。下肢近端（胭靜脈或近側部位）DVT是PE血栓栓子的主要來源。
2、絕大多數VTE是無明顯臨床症狀的，Knudson等報告76％的多發創傷患者的DVT並無典型臨床症狀，Swann和Black報告85％的創傷患者DVT是無典型臨床症狀的，因此2/3以上的VTE患者被漏診。
二、危險因素
靜脈血栓形成的三要素為靜脈損傷、靜脈血流瘀滯以及血液高凝狀態，這三方面危險因素常同時存在於創傷患者。
首先，創傷尤其是骨折，可直接或間接導致靜脈血管壁破裂或刺激；其次，制動、臥床、癱瘓以及出血性休克容易導致靜脈血流瘀滯；最後，血液高凝幾乎從患者傷後即刻開始，甚至持續整個圍手術期。
Anderson和Spencer彙總大量文獻資料，將發生VTE的每項危險因素按照OR分為強、中、弱3個等級：強危險因素（OR>10）包括：骨折（髖部或大腿）、髖、膝關節置換術、普外科大手術、大創傷、脊髓損傷；中等危險因素（OR：2-9）包括：膝關節鏡手術、中心靜脈導管、化療、充血性心衰或呼吸衰竭、激素替代治療、惡性腫瘤；弱危險因素（OR<2）包括：臥床時間長於3d、長時間坐姿（火車或飛機等）、高齡、腹腔鏡手術（膽囊切除術等）、肥胖、孕婦、靜脈曲張。
三、風險評估量表
臨床醫生單純憑經驗判斷髮生VTE的風險並不可靠，況且創傷人群差異性很大。因此，有必要通過病史、創傷程度及臨床體徵等簡單地將患者人為分成不同的危險層，即驗前概率（pretestprobability）。
目前臨床上使用最廣泛的是Wells評分法，但該評分法是根據門診患者制定的，對創傷患者特有的危險因素涵蓋不全，因此Wells評分對院內創傷患者並不適用。
Greenfield等於1997年針對創傷患者提出了靜脈血栓形成危險度評分，該評分包括4個方面因素：病史、創傷程度、醫源性損傷及年齡。
一項2281例創傷患者的前瞻性研究表明，RAPT評分可以很好地評估創傷患者發生VTE的風險。RAPT≤5分為低風險，DVT發生率為3.6％；5-14分為中等風險，DVT發生率為16.1％；>14分為高風險，DVT發生率為40.7％。
四、輔助檢查
1、D-二聚體檢測：D-二聚體是凝血酶啟用及繼發性纖溶的特異性分子標誌物，即交聯纖維蛋白降解產物。在急性VTE患者中D-二聚體明顯升高，但多種非血栓因素也可致D-二聚體升高，如感染、惡性腫瘤、手術及創傷等，故其用於VTE診斷的特異性不強。
D-二聚體用於診斷DVT的靈敏度為82％-94％，特異度為44％-72％；診斷PE的靈敏度為86％-97％，特異度為41％-70％。D-二聚體陰性可排除發生VTE的可能性，陽性對VTE的確診價值不高，建議進一步行影像學檢查後確診。
2、靜脈超聲：靜脈超聲的靈敏度和準確性較高，是DVT診斷的首選影像學手段。按照檢查部位不同分為下肢近端超聲和遠端超聲、全下肢超聲、髂靜脈超聲及腹腔大靜脈超聲等，臨床最常用的是近端超聲和全下肢超聲。
儘管相對靜脈造影，超聲存在部分假陰性結果，但其敏感性及特異性均較高（靈敏度為97％、特異度為94％）。由於靜脈超聲具有無創、簡單易行、可重複、無併發症、便宜等優點，推薦為診斷DVT的首選影像學檢查。
3、靜脈造影：靜脈造影過去是診斷DVT的“金標準”，通過足背靜脈注入含碘造影劑，觀察血管腔的充盈缺損（intraluminalfillingdefect），判斷血栓的部位、範圍、形成時間和側枝迴圈情況。
但靜脈造影為有創檢查、花費高、裝置在基層醫院難以普及，以及對腎功能不全及造影劑過敏患者禁用等。由於存在以上缺點，靜脈造影在臨床上已很少使用。但對於某些難以確診或排除DVT的患者仍然可以選擇靜脈造影。
4、CT靜脈成像（computertomographyangiography，CTA）：一般經肘靜脈注射造影劑後行螺旋CT掃描可清楚地顯示靶血管形態。CTA無需置入導管但仍需注射造影劑，因此也存在靜脈造影的絕大部分缺點。CTA可同時檢查肺動脈和腹腔大靜脈血栓情況，對於DVT和PE可同時進行診斷。
薈萃分析結果顯示CTA的敏感度為95.2％，特異度為95.9％。建議CTA為確診DVT或PE的可選影像學檢查。
5、MRI靜脈成像：MRI靜脈成像無需使用造影劑即可準確顯示髂、股、胭靜脈，但對小腿靜脈顯示不滿意。薈萃分析結果顯示MRI靜脈成像的敏感性為91.5％，特異性為94.8％。
五、DVT篩查流程
推薦對所有創傷骨科患者進行血栓風險評估及篩查。
1、建議對所有創傷患者在住院期間行RAPT評估：根據評分將患者分為低VTE風險組（RAPT≤5分）和中、高危VTE風險組（RAPT>5分）。
2、建議對所有患者急診進行D-二聚體快速檢測：根據檢測方法、裝置及試劑不同，各醫院D-二聚體陰性的界值也各不相同，一般認為ELISA法D-二聚體<500μg/L為陰性，老年人則應該使用年齡×10μg/L為陰性標準。
3、D-二聚體陰性患者按照RAPT評分結果決定下一步的篩查方案：
①若患者為低風險，不建議對此類患者行進一步血栓相關檢查；
②若患者為中、高風險則建議每隔2d動態觀察D-二聚體變化或1周後複查近端或全下肢靜脈超聲；
③若動態觀察D-二聚體升高為陽性，則進入步驟4。
4、D-二聚體陽性患者推薦行近端或全下肢靜脈超聲檢查
①若下肢靜脈超聲提示近端靜脈血栓，建議直接治療而不必進行靜脈造影確診；若為下肢獨立遠端靜脈血栓，建議經過重複超聲檢查以排除近端範圍內的血栓而非立刻治療（獨立遠端DVT患者若不方便進行重複超聲檢查及針對假陽性結果採取治療措施，危險性小或具有嚴重症狀及有血栓向近端延伸危險的患者應立刻治療）。
②若患者下肢靜脈超聲陰性，建議動態觀察D-二聚體變化或1周後複查下肢靜脈超聲；若D-二聚體迅速降至陰性，建議按照RAPT評分結果決定下一步篩查（同步驟3）；若複查D-二聚體結果仍為陽性，建議進一步篩查下肢靜脈以外的部位是否有DVT。
5、篩查下肢靜脈以外部位靜脈血栓的方法：可選腹腔大靜脈+髂靜脈超聲、腹腔靜脈CTA、MRI靜脈成像或上肢靜脈超聲；若患者經影像學檢查證實下肢靜脈以外部位有DVT，則按照相關指南或臨床路徑治療，若仍未發現DVT證據，則建議動態監測D-二聚體或1周後複查下肢靜脈超聲。
六、DVT治療
（一）術前確診DVT的治療
創傷骨科患者在術前確診為DVT（新鮮近段血栓），如需急診或限期手術，建議放置下腔靜脈濾器後手術，無抗凝禁忌者給予抗凝治療；如無需急診或限期手術，對於無抗凝禁忌者給予抗凝治療4-6周後手術，對於有抗凝禁忌者建議放置下腔靜脈濾器，1周後再評估：如抗凝禁忌已不存在，則給予抗凝治療4-6周後手術治療，如仍存在抗凝禁忌，則結合此時是否需急診或限期手術的情況判斷是否在放置下腔靜脈濾器後手術治療。
（二）術後確診DVT的治療
創傷骨科患者如在術後確診為DVT，則按照中國DVT診療指南（第2版）進行處理，包括：
1、抗凝：對於創傷骨科患者術後出現的DVT，抗凝治療3個月。
2、下腔靜脈濾器：對於多數DVT患者，不推薦常規應用下腔靜脈濾器；對於抗凝治療有禁忌，或有併發症，或在充分抗凝治療的情況下仍發生PE者，建議置入下腔靜脈濾器。
3、溶栓：對於急性期中央型或混合型DVT，在全身情況好、預期生存期≥1年、出血風險較小的前提下，首選導管接觸性溶栓。如不具備導管溶栓的條件，可行系統溶栓。
4、手術取栓：髂股靜脈及其主要側枝均被血栓堵塞時，靜脈迴流嚴重受阻，臨床表現為股青腫時應立即手術取栓。對於發病7d以內的中央型或混合型DVT患者，全身情況良好，無重要臟器功能障礙也可手術取栓。
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