子宮內膜息肉是常見的子宮內膜病變之一 ,總體人群中發病率約 25 ％ ,近年有逐漸增加趨勢 。
一、子宮內膜息肉的臨床表現
子宮內膜息肉多因不規則陰道流血、經量增多、不孕就診 ,部分患者體檢時發現。62. 3 ％的 子宮內膜息肉發生於絕經前,37. 7 ％為絕經後患者,高峰年齡 50 歲。目前病因不清 ,但認為與雌激素關係密切,服用三苯氧胺及激素補充治療增加子宮內膜息肉的發生。
約 70. 3 ％的 子宮內膜息肉 是良性的 ,11. 4 ％～25. 7 ％有單純性或複雜性增生 ,3. 1 ％有不典型增生 ,惡性佔 0. 8 ％。因此有些學者認為 子宮內膜息肉 屬癌前病變。文獻報道子宮內膜息肉的癌變率為 0. 5 ％～4. 8 ％ ,癌變後多為子宮內膜樣腺癌。癌變率與年齡明顯相關 ,更年期和絕經後達10 ％～15 ％ ,大的息肉( > 1. 5cm) 、 三苯氧胺服用者及伴高血壓患者的息肉易癌變。
二、子宮內膜息肉的診斷
約半數 子宮內膜息肉 患者有異常陰道流血 ,育齡期患者一般無陽性體徵 ,因此 子宮內膜息肉 主要依靠以下輔助檢查和組織病理學檢查來明確診斷。
1、陰道超聲是診斷子宮內膜病變的首選手段快速、無創、更方便 ,可隨時檢查 ,臨床最常用。子宮內膜息肉的超聲影象一般呈強回聲結節 ,舌形或橢圓形,無被膜 ,蒂部與子宮內膜連續、界限欠清。
2、宮腔鏡是診斷子宮內膜息肉的金標準。宮腔鏡下子宮內膜息肉為單個或多個大小不等呈指狀、舌狀或乳頭狀突起 ,多位於宮底部 ,質地柔軟 ,色鮮紅,表面光滑 ,與周圍組織相似 ,多數有蒂 ,細而長 ,可隨膨宮液而飄動 ,表面有時可見纖細的血管網 ,同時可清晰地觀察息肉周圍的內膜。由於宮腔鏡下不僅定位準確,而且可初步判斷病變的性質 ,必要時定位活檢 ,配合放大成像系統時易發現微小病變 ,尤其能診治兼顧。
3、子宮輸卵管碘油造影在子宮內膜息肉的診斷中並不常用 ,多由於不孕而進行常規 HSG檢查中發現息肉。大的子宮內膜息肉可表現為宮腔充盈缺損。
三、子宮內膜息肉的治療
子宮內膜息肉的手術治療既往多行刮宮去除 ,但多年的研究結果表明刮宮的漏診率、殘留率、誤診率高,目前不主張盲目刮宮。因子宮內膜息肉而行子宮切除術更不推薦。由於子宮內膜息肉是侷限性的子宮內膜病變 ,以單發性為主 ,平均直徑0. 5～2 cm ,上述特點使息肉適合宮腔鏡下摘除。宮腔鏡下摘除息肉定位準確,手術範圍侷限 ,出血少 ,手術時間短 ,恢復快 ,保留了臟器功能 ,其優越性是其它手術方式所不能代替的 ,因此成為子宮內膜息肉首選的治療方式。
宮腔鏡下摘除息肉目前有兩種手術方式:宮腔鏡定位後摘除息肉或宮腔鏡直視下切除息肉。在宮腔鏡診斷定位後行息肉鉗夾 ,方便快速。但不能去除息肉的基底部而複發率高 ,而且易使組織破碎不利於組織學診斷。宮腔鏡直視下切除息肉效果確切 ,尤其能切除位於子宮內膜基底層的息肉根部 ,明顯降低複發率 ,術中術後併發症很少見 ,手術非常安全 ,且對於不孕患者宮腔鏡下切除息肉後增加妊娠和活產率 ,而不增加術後的流產率。激素補充治療、少產、晚絕經、服用三苯氧胺等是息肉復發的高危因素 ,因此對於已生育的有上述復發高危因素者建議宮腔鏡直視下切除息肉同時行子宮內膜去除術進一步減少息肉的復發。同時宮腔鏡下子宮內膜去除術可能較目前仍在研究用於預防息肉復發的藥物更有效,且副作用少 ,經濟實惠。
對於絕經後患者行息肉切除時 ,尤其應警惕息肉惡變和子宮內膜癌。對宮腔鏡下息肉表面不規則 ,有壞死、血管不規則、白色增厚區域 ,應定位活檢,必要時行快速冰凍切片檢查 ,減少誤診和誤治。
除小的無症狀息肉可定期隨訪外,對於有異常陰道流血的生育期 子宮內膜息肉患者、 三苯氧胺 服用者、絕經後患者以及息肉較大( > 1.5cm)時,均應儘早切除。目前宮腔鏡直視下切除息肉是子宮內膜息肉首選的手術方式,對於無生育要求而有息肉形成和復發的高危因素者可同時行子宮內膜去除術,同時有內膜複雜性增生或不典型增生或合併子宮腺肌病者應行子宮切除術,對有癌變高危因素者宮腔鏡術中高度警惕,仔細觀察,必要時多處活檢和全面刮宮,術後嚴密隨訪。
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