關鍵詞 股骨粗隆間骨折；動力髖螺釘；內固定
股骨粗隆間骨折是髖部常見損傷之一，多見於老年人，隨著人口老齡化，轉子間骨折大發生率呈持續上升趨勢。股骨粗隆部血運豐富，骨折後癒合能力強。非手術治療雖然骨折也能癒合，但臥床時間長，易產生併發症，因而目前多主張手術治療。自2004年9月~2008年10月我院應用DHS治療股骨粗隆間骨折307例，獲得了滿意的療效。蘭州中醫骨傷科醫院骨科王臨青
1 臨床資料
本組307例中，男128例，女179例；年齡47~92歲 ，平均72.8歲；左側141例，右側166例。致傷原因：行走時摔倒、車禍、高空墜落、重物砸壓等。骨折型別採用Evans-Jenson分型標準：Ⅰ型46例，Ⅱ型77例，Ⅲ型118例，Ⅳ型49例，Ⅴ型17例；合併心臟病者28例，合併高血壓74例，糖尿病者57例。穩定型56例，不穩定型251例。所有患者入院後均予以骨牽引或患肢皮牽引；控制內科病，做好術前準備。
2 治療方法
腰麻或硬膜外麻醉，患者取仰臥位，患側臀部墊高，會陰部放置可通過X線的襯墊包繞支援以對抗牽引，患者雙下肢固定於牽引床上，雙側同時對抗牽引並調整角度，C形臂X線機透視復位滿意後固定患肢。取股外側切口，長約5~8cm，從面板經髂脛束、闊筋膜張肌、股外側肌，顯露股骨大粗隆下約1cm處，無合併股骨小粗隆骨折者，單純切開粗隆下6~8cm的股骨外側骨膜，以大粗隆下緣股骨外側平小粗隆尖水平為進針點，導針與股骨幹成135度角，經股骨頸打入兩枚導針，導針過骨折斷端距股骨頭軟骨面約1.0cm，透視下選擇位置為前後位應低於股骨頸中心而側位處於股骨頸中心的導針［1］
，沿導針鑽孔、攻絲，擰入粗拉力螺釘，放置3~8孔鋼板，加壓固定。有合併小粗隆骨折移位者，自股骨上緣剝離肌肉，伸手復位小粗隆，並儘量用拉力螺釘固定，粉碎者可行自體髂骨取骨植骨，傷口放置負壓引流。
術後檢測患者血壓、脈搏、呼吸、體溫、血氧飽和度，及雙下肢特別是患肢的血運與感覺。以控制感染、消腫治療為主，不用止血藥，對損傷較重者及手術創傷較大者選擇應用低分子肝素鈣；對合並症應繼續積極治療；對骨質疏鬆明顯者，可應用鈣劑和維生素D治療，適當延遲下床時間。術後第2天讓患者取坐位或半坐位、主動咳嗽、排痰、防止肺部感染；定時翻身，預防褥瘡；患者應主動做肌肉收縮鍛鍊，以促進血液迴圈，預防深靜脈血栓形成，並在床上活動髖、膝關節。穩定性骨折，2周後可扶拐下地不負重活動，3~8周後部分負重下地活動；不穩定性患者，繼續臥床並患肢外展位穿不倒鞋4周。
3 結果
本組患者307例，均獲得隨訪，隨訪時間6~32個月，平均23個月。其中加壓釘切割股骨頸及髖內翻出現7例，螺釘鬆動退出者2例。髖關節功能按黃公怡等［2］提出的標準：優，髖關節無疼痛，無畸形，功能正常；良，骨折癒合無畸形，偶有髖關節不適，功能略有影響，不影響生活；差，骨折癒合差，畸形，持續疼痛，功能明顯受限，生活不能自理。本組優151例，良149例，差7例，優良率為97.72%。
4 討論
4.1 股骨粗隆間骨折的治療原則 股骨粗隆間骨折既往因患者年齡大，又合併許多內科疾病，多采用非手術方法治療。雖最終可獲得骨折癒合，但往往給患者帶來更嚴重的併發症，如褥瘡、泌尿系感染、墜積性肺炎、髖內翻等，死亡率高。隨著醫療技術水平的提高，我們提議患者全身情況允許時，儘量早期手術治療，減少臥床時間，利於早期功能鍛鍊，減輕患者心裡負擔，減少併發症，降低死亡率，提高患者生活質量。
4.2 DHS的設計是通過股骨頸的拉力螺釘固定骨折近端，有效延長內固定物固定骨折近段的強度，另一端有板狀結構固定骨折遠端，作用於股骨頭的力可分解為使骨折移位的內翻剪下力和使骨折相嵌插的壓應力，DHS釘在套筒內做軸向移動，不僅具有靜力加壓作用，而且具有動力加壓作用，能有效地對抗內翻剪下力。其符合股骨上端的生物力學特點，患者可早期鍛練關節肌肉及早期下床負重活動，有利於肢體功能恢復。但其對有股骨內側骨皮質缺損時不能有效內固定；對大轉子外側皮質的相對完整性要求較高；術後加壓釘切割股骨頸及髖內翻出現原因主要見於老年及不穩定性患者，術中往往骨折復位困難。內固定後內側骨皮質對位不良，未能重建股骨後內側皮質的支撐作用。雖然髖螺釘位於股骨頸內，但由於股骨粗隆間骨折常為粉碎性骨折，穩定性較差，骨固定後仍可造成旋轉、移位。釘頭螺釘對骨質的切割也可導致骨折移位。徐莘香［3］認為骨折內固定一定要固定壓力側碎骨快，否則易導致內固定失敗。若不固定，肢體負重時壓力測失去支撐必定導致髖內翻或髖內翻伴有頂頭切割股骨頸。預防主要是術中必須最大限度地恢復股骨後內側皮質的穩定性，必要時取髂骨植骨，對不穩定性骨折還應延長負重時間。重視小粗隆的復位與固定，還可重建壓力側骨質的支撐力、分擔內固定物所承擔的壓應力，並可預防髖內翻。尹成忠等［4］認為儘可能在髖螺釘的上方，經股骨大粗隆向股骨頭頸部平行擰入1枚拉力螺釘以加強其抗旋轉能力。對於骨質疏鬆者攻絲時應在末端保留1~2cm，且螺釘應多擰入5mm。明顯骨質疏鬆或手術固定效果欠佳者，應絕對限制過早負重活動。根據複查X線片的情況決定下地行走時間及功能練習程度。7例效果差的患者中有 4例即是下地負重過早，導致髖內翻畸形。術前牽引復位，減少手術操作時間及出血量；術中切口小，暴露少，降低了手術風險性；手術創傷小，術後恢復快，減少了手術併發症，有利於骨折的早期癒合及髖關節功能的恢復。該方法在臨床上取得了良好的效果，已得到普遍應用。但由於患者的年齡、骨折型別、骨的質量、手術技術、手術適應症的選擇及術後練習等原因，仍有一些併發症值得我們關注。總之，在使用小切口DHS治療股骨粗隆間骨折時應根據患者的年齡、骨的質量、骨折的型別掌握好適應證，對高齡不穩定型骨折且骨質疏鬆者，可考慮選用其它的內固定方法，合理指導術後功能鍛鍊，儘量減少併發症的發生。
參考文獻
[1] 張純，賀西京，蘭賓尚，等.老年不穩定性股骨粗隆間骨折動力髖治療的療效分析[J].中國骨傷，2005,18(4)196-197.
[2] 黃公怡，王福權.鵝頭釘治療股骨轉子間骨折療效分析[J].中華骨科雜誌，1984,4(6):34-39.
[3] 徐莘香，劉一，李天勝，等.當前骨折內固定治療中的幾個基本問題[J].中華骨科雜誌，1996,4:204.
[4] 尹成忠，蔡賢華，任健，等。DHS治療股骨轉子間不穩定骨折的療效評價[J]。骨與關節損傷雜誌，2003,18(4):275.
注：此資訊源于網路收集，如有健康問題請及時咨詢專業醫生。