加強對植物生存病人的認識和治療
山東省千佛山醫院神經外科 魏麟
1972年Jennett和Plum首次提出“持續性植物狀態”（PVS）這一概念。PVS在我國被譯成“植物人”。PVS的病因可分為急性腦損傷、變性及代謝性疾病、發育畸形三類。最常見的是腦外傷和缺血缺氧性腦病，變性疾病如帕金森病、阿茨海默病的終末期也可出現，或發生於無腦畸形等發育畸形。PVS在美國大約有1～2.5萬名成人和0.4～1萬名兒童患者，在我國粗略估計可能在5～7萬人之間。山東省千佛山醫院神經外科魏麟
植物人診斷標準
1994年美國多學科PVS研究組提出的“植物狀態”（VS）新概念是：“患者完全失去對自身及周圍環境的認知，有睡眠－醒覺週期，丘腦下部及腦幹的自主功能完全或部分儲存”。此種狀態可以是短暫的，是急性或慢性嚴重腦損傷恢復過程中的一個階段，也可以是永久性的。VS也可能是神經系統某些變性或代謝性疾病或先天性畸形不斷進展的結果。急性外傷性或非外傷性腦損傷後1個月的VS即可診斷為PVS，而變性或代謝性疾病或發育畸形所致的植物狀態，必須持續1個月以上才能
診斷為PVS.但日本學者大多主張以3個月為界限。
多數學者認為，VS的診斷主要根據臨床表現，客觀檢查如EEG、SEP、BAEP、CT、MRI和SPECT只能作為輔助參考。1996年及2001年南京PVS會議明確了我國診斷標準：⑴認知功能喪失，無意識活動，不能接受指令；⑵保持自主呼吸和血壓；⑶有睡眠－醒覺週期；⑷不能理解和表達語言；⑸能自動睜眼或在刺激下睜眼；
⑹可有無目的性眼球跟蹤運動；⑺丘腦下部及腦幹功能基本儲存。以上狀態持續一個月以上者即為PVS.
需要鑑別診斷的是
⑴昏迷：昏迷是既無覺醒也無認知，包括遷延性昏迷在內絕大多數患者不能睜
眼。VS是有覺醒而無認知，能睜眼。
⑵腦死亡：包括腦幹功能在內的全腦功能不可逆喪失，無法保持自主呼吸和血
壓，必須用呼吸機、藥物才能維持。而植物狀態腦幹功能基本儲存，可保持自主呼吸和血壓。
⑶閉鎖綜合徵：病人橋腦基底部損傷致其以下雙側錐體束損害，除眼睛能活動外，隨意運動喪失，但意識完全清醒，能用眼球垂直運動或睜閉眼示意。
⑷最低意識狀態：一種意識的嚴重改變情況，有極小但很明確的自我和環境覺醒的行為證據。
治療中的困惑和分歧
應該講對於植物病人的喚醒和腦功能復甦困難重重。腦組織和神經細胞是整個身體中對缺血最敏感，在遭受完全缺血4～5分鐘後，就會出現腦損傷，大腦皮質的耐受性最差，其中額葉受累最早、最重，其次是頂葉、枕葉、顳葉；小腦、延髓、脊髓對缺血缺氧的耐受性依次增強。過去認為，神經細胞在發育成熟後不能再繁殖或再生。但實際情況是近年來有一些新的發現：腦組織可以①通過DNA的修復而再生。②滅活神經軸索生長抑制物。③其他途徑等，在某種程度上恢復並不是不可能
的。
臨床大量觀察證明，有相當一部分PVS病人在1～2年內恢復了意識，我們認
為是在很多昏迷和植物生存的病人腦組織和神經細胞在遭受缺血缺氧的打擊下，有些神經細胞凋亡也就是死亡了，這一部分就像我們在生活中看到的已經枯死的樹木，我們再怎麼努力的護理、治療、澆水、施肥，都是無濟於事的；而還有更多的神經細胞和腦組織是在缺血缺氧下出現了功能障礙，這一部分就像我們在生活中看到的已經枯萎還沒有死亡的樹木，如何儘快通過合理的治療使它們恢復功能，也就是通過我們護理、治療、澆水、施肥，還有恢復轉軌的可能，如果處理不當，也會加快其死亡。
日本大阪大學醫院在對受傷後1個月進入“植物人”狀態的治療病人統計後發現，開始醫護人員曾認為只有20%“植物人”可以恢復意識，但長達7年的隨訪結果顯示
這一比例高達60%，說明大多數昏迷病人是有希望甦醒的。
美國對此類病人治療上不甚積極，最多隻採用一些維持生命的措施和家人經常性
的床邊呼喚。日本相對較積極，詳細制定了每日每時護理，開展了深部腦刺激等多種方法。
我國的手段可謂多種多樣，如小腦頂核電刺激、高頸髓電刺激、周圍神經電刺激；聲、光、電、磁刺激；高壓氧、中西藥、針刺、按摩等。但每種方法都有其適應症，要根據患者經濟承受能力，即要麼在家進行一般治療和護理，要麼在醫院進行高一
級促醒和康復治療。
目前，我國對長期昏迷或植物狀態患者的催醒治療和康復方面仍然認識不足，也投入不夠，國內治療持續性植物狀態被積極採用的方法有：運用對腦神經有營養作用的藥物、中醫藥中的鍼灸和芳香通氣的藥物、電刺激、高壓氧、音樂療法等。 主要依據是大腦具有原先沒有認識到的修復能力。對昏迷患者提倡進行高強度多種感覺刺激，相信這種措施將可以刺激大腦的網狀啟用系統。網狀啟用系統主要與催醒和覺醒有關係，通常對所有感覺刺激包括疼痛、壓力、觸覺、溫度、本體感覺、視覺和聽覺等起反應。希望這種強刺激將有助於患者覺醒，重複的刺激有助於訓練大腦原先處於“休眠”狀態的部分功能。
治療植物人的困惑在於：能否對昏迷和植物生存的預後做一個相對準確的評估，這無論是對病人本身、病人家庭、社會都是至關重要的。通常，我們是通過病人對治療的反應情況來評估的，評估方法有直接病人觀察和客觀評估，
我們的治療思路和方法
近來，根據我們多年對昏迷和植物生存病人的治療經驗，在原有國內治療基礎上，提出“盡力、儘早、儘快挽救喪失正常功能還沒有凋亡（死亡）的腦組織和神經細胞，為他們的生理修復和功能恢復創造良好的環境和條件。”根據這個思路，我們對每一個病人都認真分析植物人不醒的原因，逐漸發現和認為到：合併有腦積水、腦水腫者；顱內壓增高者；腦脊液迴圈不暢者；腦萎縮,腦室擴大順應性減低者；大腦皮層萎縮者；合併有癲癇持續狀態者；腦部損傷範圍較大者；肢體肌張力高，甚至痙攣者；在昏迷期間早期使用高壓氧艙治療，沒有掌握好高壓氧艙治療的適應症者；合併有腦幹挫裂傷及中樞性高熱者等等，這些都是影響病人腦組織功能恢復、病人清醒的障礙，我們對不同病人情況要採用不同的治療方案和措施，其中也包括有效的外科手術治療措施。
總的治療思路是：採用中樞性和周圍性相結合；內科藥物和外科手術相結合的治療手段，通過增加對顱內腦組織的供血供氧，改善病人腦皮層微環境,促進神經細胞修復和功能恢復，通過解除四肢肌張力，糾正腦水腫、腦積水，調整腦內壓，防治癲癇和併發症的出現，為病人的清醒創造良好的條件，同時，結合國內常用的其他治療手段,制定整體綜合性的治療方案，逐漸完成植物人患者重建意識，語言、吞嚥、意識、行走及記憶力等多項功能的恢復。這種治療思路已與傳統的治療思路有本質的區別，有效率和治癒率明顯提高。研究發現治療的關鍵在於能否為腦組織和神經細胞恢復創造一個良好內部微環境；能否通過增加對大腦的供血供氧來提高腦組織和神經細胞的代謝功能，為腦組織提供更多的營養物質，帶走更多的代謝廢物。由此可見，僅僅依靠單純用一種或兩種治療方法對治療植物人患者是無濟於事的。
可先將植物人根據腦損傷性質分型：如腦外傷型、腦血管病型、缺血缺氧腦病型、中毒型、大腦皮質損傷為主型、腦幹損傷為主型、廣泛軸索損傷型。然後進行基礎
治療：通過手術、藥物、高壓氧、體外反搏以增加腦供氧供血。治療中施行個體化方案，如對腦外傷、神經軸索損傷型，增加電磁刺激神經。對腦幹損傷型給予高壓氧增加刺激療法。對廣泛大腦皮層損傷早期用高壓氧會使皮層血管收縮，減少腦皮層供血，所以採用交感神經網剝脫術、藥物、體外反搏、電刺激等措施。實行西醫為主，中醫為輔的中西醫相結合原則。
我們認為對於PVS既不必悲觀失望，也不能因甦醒率較高而盲目樂觀。另外要關注治療的時間窗，所有病人傷後的早期治療，每一步都關乎病人未來的預後，避免長期使用不當的促醒手段。目前認為，腦外傷一年內、缺血缺氧性腦病3個月有甦醒的可能，有積極治療的價值，而變性或代謝性或神經系統發育異常所致的植物人意識恢復可能性小。結合國內外近10年研究判斷救治的標準，對於已無甦醒可能又病情平穩的植物人可降低治療水平，給予營養和護理基本治療，維護病人生命。
魏麟 山東省千佛山醫院神經外科
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