摘要 為觀察大隱靜脈高位結紮剝脫術後下肢深靜脈的血流動力學改變，對38條大隱靜脈曲張並深靜脈瓣膜功能不全患肢施行手術治療，通過高解析度彩超檢查觀察術前、後股靜脈內徑、股靜脈血流速度、股淺靜脈瓣處最大返流速度及返流時間等指標。結果表明，行大隱靜脈高位結紮剝脫術對原發性下肢深靜脈瓣膜功能不全有一定的改善作用。
大隱靜脈曲張是一種常見病，確診為單純性大隱靜脈曲張的患者，凡是有較明顯的臨床症狀和體徵後，只要能耐受手術，都應施行手術治療。傳統的手術方法為大隱靜脈高位結紮剝脫術，並切除蜿蜒、擴張的屬支[1]。我們對38條大隱靜脈曲張並深靜脈瓣膜功能不全下肢行大隱靜脈高位結紮剝脫+曲張靜脈旋切術治療，通過高解析度彩超檢查比較術前、後股靜脈內徑、股靜脈血流速度、股淺靜脈瓣膜最大返流速度及返流時間等指標。現將結果報告如下。
1、資料與方法
1.1 臨床資料 病例選擇標準：有明確的下肢淺靜脈曲張病史，並彩色多普勒超聲檢查證實深靜脈通暢，有股靜脈瓣不同程度的返流(I~III級)。29例患者(38條患肢)均有明顯大隱靜脈曲張體徵，男17例，女12例，左側下肢22例，右側下肢16例，最大年齡72歲，最小年齡41歲，平均年齡51.3歲，有患肢酸脹、乏力感13例(7條下肢)，患肢色素沉著、營養障礙改變8例(9條下肢)，併發足靴區潰瘍7例(7條下肢)。
1.2 治療方法 術前常規檢查及準備，應用先鋒V預防感染，採用連續硬膜外麻醉，施行大隱靜脈高位結紮剝脫+曲張靜脈旋切術(曲張屬支靜脈行Trivex旋切術)，術中根部結紮、切斷大隱靜脈主幹，結紮股內、外側淺靜脈2個屬支。術後用彈力繃帶將患肢從腳到大腿處加壓包紮48-96小時，抬高患肢，給予皮下低分子肝素鈣抗凝治療，術後12天覆查下肢靜脈彩超。
1.3 觀察方法及指標 採用Acuson Aspen彩色多普勒超聲儀，探頭頻率7-10MHz，常規檢查股靜脈、大隱靜脈、股淺靜脈，包括股靜脈內徑及血流速度，進行Valsalva動作及小腿擠壓試驗，記錄股淺靜脈瓣膜最大返流速度、返流時間等指標。
1.4 統計學方法 採用SPSS13.0統計分析軟體進行資料處理。各項指標測值以±s表示，資料服從正態分佈，則計量資料採用t檢驗;資料不服從正態分佈，則計量資料採用秩和檢驗。
2、結果
2.1 股靜脈內徑：不服從正態分佈，採用秩和檢驗(Wilcoxon配對法)。P=0.0413<0.05，術後股靜脈內徑較術前明顯增粗。
2.2 股靜脈血流速度：服從正態分佈，採用配對資料的t檢驗。P=0.9290>0.05，術後血流速度較術前無明顯改變。
2.3 股淺靜脈瓣膜最大返流速度：不服從正態分佈，採用秩和檢驗(Wilcoxon配對法)。P=0.0002<0.05，術後股淺靜脈瓣膜最大返流速度較術前明顯降低。
2.4 股淺靜脈瓣膜返流時間：服從正態分佈，採用配對資料的t檢驗。P=0.0005<0.05，術後股淺靜脈瓣膜返流時間較術前明顯縮短。
表 術前後股靜脈內徑、血流速度、股淺靜脈瓣膜最大返流速度及返流時間比較
組別 條數 股靜脈內徑 股靜脈血流 股淺靜脈瓣 股淺靜脈瓣
mm 速度cm/s 最大返流速度cm/s 返流時間s
術前 38 11.513±0.695 20.400±4.263 31.185±5.761 4.093±0.898
術後 38 12.307±1.087 20.220±3.852 15.323±4.007 2.368±0.734
3、討論
大隱靜脈曲張是一種常見的周圍血管疾病，其發病率較高。1969年英國的一項調查[2]表明，有56.5％的站立工作工人患有下肢淺靜脈曲張。1980年，Kistner[3]首先提出了原發性下肢深靜脈瓣膜功能不全的概念，許多國內外學者對此進行了大量的研究工作，孫建民[4]發現在105條下肢淺靜脈曲張症狀較重的患者中，下肢深靜脈瓣膜功能不全患者就有61人。對於下肢淺靜脈曲張與下肢深靜脈瓣膜功能不全的關係尚未有定論，其中血流動力學說得到較高認同。深靜脈返流和靜脈迴流受阻引起的靜脈高壓，不但能破壞深靜脈主幹的瓣膜，而且破壞隱-股靜脈瓣進而造成大隱靜脈曲張，病情發展進一步破壞小腿段深淺靜脈交通支瓣膜，使淺靜脈處於高壓淤血狀態，而產生一系列臨床症狀與體徵。因此，單純性大隱靜脈曲張者，不一定伴有深靜脈瓣膜功能不全，凡是具有原發性深靜脈瓣膜功能不全者，都同時伴有大隱靜脈曲張[5]。大隱靜脈曲張的治療方法以傳統的大隱靜脈高位結紮加剝脫術為主，其它還有縫扎法、點式剝脫術、瓣膜成形術、射頻治療術、鐳射消融治療術、硬化劑注射術等。各種方法有其特點及侷限性。傳統的大隱靜脈高位結紮加剝脫術療效肯定。
有調查顯示[6]，應用高解析度彩色多普勒超聲儀檢查下肢大隱靜脈曲張患者的深靜脈，與下肢深靜脈X-線造影及手術結果相比較，其準確性為92％，充分證明高解析度彩超能準確反應深靜脈的情況，可以為大隱靜脈曲張患者治療方案的選擇提供十分有用的資訊，考慮到檢查方法簡便、無創傷，已成為下肢靜脈疾病檢查診斷的首選方法。
Walsh等[7]報道29條患肢，術前經雙向多普勒超聲檢測，證實有股淺靜脈和大隱靜脈倒流者，做大腿部大隱靜脈剝脫術，深靜脈的倒流消失;此現象也被Sales等[8]所證實。在我們的臨床研究中發現，患者行大隱靜脈高位結紮剝脫+曲張靜脈旋切術後，其股靜脈內徑明顯增粗，股淺靜脈第一對瓣膜處最大返流速度明顯降低，返流時間明顯縮短，認為，人體下肢有兩套靜脈系統進行血液迴流，即淺靜脈(包括大、小隱靜脈)和深靜脈，當單純剝脫大隱靜脈主幹並切除屬支曲張靜脈後，同量的血液迴流只能依賴深靜脈系統，同一部位管腔內迴流血量的增加，造成了深靜脈壓力增高，對抗逆流的壓力同時增加，從而在一定程度上減輕了逆流。說明行大隱靜脈高位結紮剝脫+曲張靜脈旋切術，對原發性下肢深靜脈瓣膜功能不全(輕-中度)有一定的改善作用。
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