(一)肌筋膜痛綜合症MPS
病史
事實上Duffy先生是一名典型的腰方肌綜合症患者，該病是引起腰痛的最常見原因之一，主要是由於腰部肌肉緊張收縮導致。腰帶以上的兩側就是患者在長時間彎腰從事家務勞動或園藝工作後經常按揉的部位。肌筋膜痛是引起慢性區域性疼痛的一個常見原因。與其他的肌筋膜痛和肌源性慢性疼痛一樣，腰方肌綜合症缺少神經根性痛的體症(如肢體放射痛、麻木和無力)。先生具有肌筋膜痛的典型體症―扳機點，即觸診某部位可引起劇烈的肌肉痙攣性疼痛，可以牽涉到特定的肌肉分佈範圍而引起疼痛。
在上述病例中，患者表現為髖部和臀部疼痛，且受肌肉伸展的影響。因為肌筋膜痛綜合症患者的肌肉處於收縮狀態，所以當肌肉剛開始伸展時患者常感覺疼痛，一旦肌肉完全伸展開後疼痛減輕。因此，治療的關鍵是通過伸展技術使收縮的肌肉放鬆。
要點
1、對沒有關節炎和神經病理體症的區域性疼痛患者，應想到可能為肌筋膜痛。
2、對於體格檢查沒有陽性體症的患者，不能診斷為肌筋膜疼痛綜合症。
3、肌筋膜痛患者應該具有肌肉的扳機點和緊張帶。
4、刺激扳機點可以引起特定區域的牽涉痛。
肌筋膜痛的治療方法主要是肌肉主動伸展和運動範圍的鍛鍊療法，同時還可以輔助應用理療、注射和藥物等方法。
1、定義
對於缺乏神經根病、神經病及關節疾病的臨床和實驗室證據的某些慢性疼痛患者，如果排除了惡性常診斷為肌筋膜痛。在這些情況下，持續性的肌筋膜疼痛常常是由肌肉及其周圍軟組織的慢性改變所引起的。但是，肌筋膜痛同時也具有自己特異性的異常症狀和體症，並不僅僅是一種排除性診斷。
肌筋膜痛患者的特症是區域性肌肉收縮和壓痛，其標誌是扳機點。扳機點是位於肌肉緊張帶內的某個壓痛區域，當受到刺激時可以產生不自主的收縮。肌電圖檢查可以發現，緊張帶肌肉有自發性電活動[2]。肌肉緊張帶對於鑑別診斷非常重要，緊張的肌肉還可以限制正常的肌肉伸展，從而降低主動運動範圍和產生肌力肌肉緊張帶是不自主產生的，是肌筋膜痛的一個客觀體症。扳機點與壓痛點不同，壓痛點僅僅是指對刺激敏感性增高的某些區域。
對於沒有明確病理變化的慢性疼痛患者，許多醫生常將肌筋膜痛(有扳機點)與纖維肌痛(有壓痛點)的術語相互混淆著應用。但是，肌筋膜痛和纖維肌痛都有各自的診斷標準(表1)。(關於纖維肌痛的其他資料，可參見本書第10章)。
兩者之間最主要的區別是肌筋膜痛是一種區域性疼痛(如腰部或肩胛帶的疼痛)，而纖維肌痛是一種全身痛(覆蓋全身的大部分割槽域)。因為纖維肌痛可以引起姿勢、步態及活動的改變，所以纖維肌痛患者也可以合併出現肌筋膜痛(區域性肌肉痙攣、扳機點以及在廣泛纖維肌痛基礎上出現的肌肉收縮)。
2、流行病學
除了腰方肌和梨狀肌外，肌筋膜痛還常累及斜方肌上部、斜角肌、菱形肌、肩胛提肌和前鋸肌等肌肉。圖5-9顯示了常見的扳機點和牽涉痛部位。瞭解肌筋膜痛的常見牽涉痛部位，可以幫助臨床醫生更好地認識常見的疼痛綜合症。
3、評估
慢性區域性疼痛通常由下面幾種因素引起，包括肌肉及周圍組織(肌筋膜痛)、關節(機械痛)或神經系統(神經病理性痛)。患者的評估應針對這些組織進行(表2)。
只有明確發現臨床檢查中的異常，才可以診斷為肌筋膜痛。如果患者因劇烈疼痛不能配合檢查，醫生可以建議其在合適時機再來醫院檢查。診斷肌筋膜痛之前，必須對活動範圍、姿勢、步態、肌力及感覺進行完整詳盡的評價。如果體檢未發現異常，則不能診斷為肌筋膜痛。
肌筋膜痛患者的化驗和影像學檢查沒有異常，對其診斷主要依靠激發性病史或損傷，以及體檢發現緊張壓痛的肌肉，同時要排除機械性不穩定和神經系統異常。對懷疑有關節異常、炎症和不穩定的患者，要進行X線檢查。X線平掃還可以發現慢性疼痛患者骨結構的異常改變，以排除某些潛在的骨疾病。磁共振檢查對排除脊髓和神經根疾病非常有意義，還可以鑑別某些特殊型別的病理改變。
4、治療
物理治療是肌筋膜痛的最基本方法.有經驗的理療師通過詳盡的評估可以準確地發現扳機點和肌肉緊張區。必須為每個患者制定合適的身體鍛鍊方法和程式，特別是姿勢異常和肌筋膜改變的患者，主要是進行伸展活動和增加活動範圍，同時還可以由治療師對患者進行一些被動活動用於治療。除了進行理療外，應指導患者在家活動每日至少兩次。在鍛鍊期間還可以進行扳機點注射治療、應用藥物和其他理療措施以有效的舒張肌肉(見框2)。
4.1物理治療
剛開始時，進行肌肉輕微的伸展活動和增加主動活動範圍的鍛鍊。由治療師給患者進行被動的伸展鍛鍊可能也有一定效果，但目前對肌筋膜痛患者的治療還是以患者進行自主活動為主。每天患者需要伸展整個身體和疼痛區兩次，伸展肌肉直到有被牽拉的感覺，但是不能過度牽拉。伸展活動可以幫助縮短的肌肉恢復到正常狀態，使緊張帶和扳機點消失。數週後可以輕度增加活動的力量。研究證實，採取主動鍛鍊和扳機點被動按摩的理療治療4周，可以顯著減少扳機點個數和降低扳機點疼痛評分(圖10)[4]。
對於肌筋膜痛還有其他一些治療方法(見表3)。有關頸部肌筋膜痛治療的研究發現，所有采用的治療方法均可以顯著減輕疼痛(圖11)[5]。在熱敷和增加主動活動範圍鍛鍊的基礎上，補充任何治療方法均非常有效。研究發現，同時應用經皮神經電刺激或干擾電流和其他方法可以使疼痛得到很好的治療。值得注意的是在這項研究中並沒有採用單一的治療方法，提示同時應用兩種治療方法可以在鍛鍊的基礎上取得更好的療效。
4.2注射治療
是指將局麻藥物滲透進扳機點，使用22～25G穿刺針在離扳機點1cm處刺入面板，然後穿刺至扳機點。確認沒有刺入血管後，注射區域性麻醉藥0.1～0.2ml，然後部分後退穿刺針，調整穿刺針的方向，繼續向穿刺扳機點的其它區域推進，直到區域性抽搐反應消失及肌肉緊張緩解或者區域性麻醉藥總量達到0.5～1.0ml。注射後壓迫區域性避免產生血腫，對有凝血功能障礙的患者禁忌進行注射治療。應用皮質激素能否延長疼痛緩解時間，目前尚不明確。
用皮針對扳機點進行穿刺治療，可以輔助治療肌筋膜痛[6]。Hong研究發現，向扳機點注射區域性麻醉藥或僅僅穿刺均可以顯著緩解肩部肌筋膜痛[7]。研究發現，不注射藥物而僅僅對扳機點進行穿刺就可以取得很好的療效[8]。
4.3藥物治療
藥物治療是理療的輔助方法。在伸展鍛鍊治療失敗的情況下，可以應用替扎尼定―一種肌肉鬆弛藥[9]。大多數肌肉鬆弛藥對慢性疼痛無效，但替扎尼定可以有效地治療慢性肌筋膜痛[10]。替扎尼定還有輕度的鎮靜作用，睡前服用可以改善患者的睡眠。當疼痛發作時可以使用鎮痛藥物，然而如果每天都應用則效果不佳，長期應用還會產生胃部併發症和腎毒性[11，12]。
4.4.疼痛的綜合治療
長期患有肌筋膜痛的患者可以出現嚴重抑鬱、性格孤僻及喪失工作能力等併發症。研究發現，疼痛時間延長、社會活動減少及喪失工作能力均可以影響對扳機點注射治療的療效[13]。對這些患者除了理療之外，還應採用心理治療和職業訓練等綜合治療方法。
5、總結
肌筋膜痛是一種疼痛綜合症，其特點是肌肉緊張壓痛，具有緊張帶和觸痛扳機點。肌筋膜痛患者與機械痛不同的是沒有關節病理改變，與神經痛相區別的是沒有神經功能障礙，與纖維肌痛不同在於沒有全身廣泛疼痛。肌筋膜痛是一種區域性疼痛綜合症。瞭解肌筋膜痛典型的牽涉痛範圍(如腰方肌和梨狀肌綜合症)，有助於與其他常見的疼痛綜合症相鑑別。
主要治療方法是伸展活動和增加活動範圍的鍛鍊，同時還可以採取其他輔助治療方法如被動活動、注射和口服藥物等等。長期肌筋膜痛的患者可以合併抑鬱和工作能力喪失，應採用心理治療和職業訓練等輔助措施。
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