由於多數精神障礙都是起病於青少年期的慢性精神障礙,其康復的最終目標是要達到正常同齡人心理髮育水平和健康程度。只有達到這個目標,患者才有可能不需要服藥也能保持正常狀態。因此,長期堅持以下幾點對實現這個目標具有至關重要的作用。
一、保證合理的作息時間。
由於人腦是在猿腦的基礎上進化而來的,人腦殘留了很多猿腦的特徵,其發育也必須符合猿腦發育的規律。在古猿和類人猿生活的年代,它們必須終日奔忙才能採集到足夠自己果腹的食物。在夜色降臨時,他們一定要“歸巢”——回到足夠安全的洞穴或其他地點休息,否則他們肯定會成為夜間活動野獸的食物。對於古猿或類人猿,“歸巢”後最重要的活動可能就是睡眠了:在沒有娛樂活動、沒有照明條件的夜間,睡眠似乎是順理成章的主要生活內容。而由於他們日間採集的食物營養價值不高,一夜睡眠後就會飢腸轆轆,當第一縷晨光照射在它們的棲息地時,他們就會又投入到採集食物的活動中。這樣周而復始的生活也塑造了相應的生物節律——夜間的規律性睡眠伴隨著相應的神經內分泌活動,從而使大腦得到正常的發育。現代研究已經發現,過晚睡眠對青少年的認知功能有不利影響,特別是對記憶力有非常不利的影響。我們在自己的臨床工作中也發現,同樣的治療措施、同樣的藥物劑量以及同樣的服藥依從性,在住院環境下作息時間規律,符合早睡早起、日出而作日落而息規律的患者比那些作息時間不規律的門診患者療效要好一些。這表明精神障礙患者,特別是青少年患者保持“早睡早起”的睡眠習慣對其病情有益,而且可能對其大腦功能恢復有益。而且,神經生理學研究也提示,違背“日出而作、日落而息”作息規律,其睡眠週期伴隨內分泌活動——“褪黑素”分泌也會出現異常,達不到生理水平,而影響次日的精神活動效率、記憶能力和情緒控制能力。
因此,我們希望我們的患者首先要做到“日出而作、日落而息”的作息時間,保證晚上10點前睡覺,8點前起床,如果有需要加班的任務,也最好早睡,次日早起幾小時完成這樣的加班任務。同時,我們還希望患者在睡前不喝可能導致中樞神經系統興奮的飲料,如咖啡、茶等,也不要從事那些可能會增加大腦興奮性的活動,如觀看情節曲折或內容驚險的影視節目及閱讀某些引起活躍聯想的書刊。對於睡眠需要增加的患者(包括藥物導致的過度鎮靜和思睡的患者),儘早就寢,儘早起床,醒後絕不能“賴床”,而是從事一些可以增加興奮性的活動如體育鍛煉等,這樣既有利於良好作息習慣的培養,有減少了過多睡眠導致的體重增加。
二、按時按量服藥。
當代精神醫學一個重要的共識就是,在治療精神疾病的所有治療手段裡,最重要的是藥物治療。可以這樣比喻:患了精神疾病就像是一個人發生了下肢骨折,在下肢骨折的情況下,骨科醫生會為患者打上夾板或石膏繃帶,併為患者提供一支柺杖,這就為患者提供了行走的可能,待到骨折癒合,患者就可以拆下夾板或石膏,扔掉柺杖,恢復正常的行走功能。精神疾病患者服用治療藥物就相當於下肢骨折患者行走中需要有夾板、石膏繃帶和柺杖的支撐一樣,既要促使病情恢復,更要為參與正常的社會功能活動提供可能。待到病情恢復、社會功能與同齡健康人一樣良好,患者就可能停用藥物。可以這樣認為:服藥的最終目的是為了不服藥,是為了讓病人變成正常人。
首先是要按時服藥。無論是住院治療患者,還是門診治療患者,一旦建立起較好的、規律性服藥的習慣就應該保持,不要輕易改變。較好的服藥習慣一般是兩次服藥時間間隔適當,如每天服用兩次藥物,早上7點、8點服用一次,晚上也是7點、8點這段時間服藥,這樣服藥的時間才較為均衡。若每天需要三次服藥,早餐後、午休後以及晚餐後服藥時較為合理的,一則是時間間隔較為均勻,二則餐後服藥也不易忘記。規律性服藥的好處顯而易見:首先,經過一定時間的適應,每個患者會建立起符合個人服藥習慣的時間藥理學規律和時間藥物代謝規律,以保證體液中有足夠平穩的藥物濃度。這與一日三餐規律進食一樣,在相應的時間,人體相應器官就會為進食作好準備,如消化液分泌、胃腸蠕動等。同樣,在應該服藥的時間服藥,機體的相關器官也會有相應的功能調整,以適應服藥這個治療活動。
其次是要按量服藥。多數精神科藥物都有所謂的“治療窗”濃度,這個治療窗濃度一般是介於最低與最高有效濃度之間。在治療精神疾病過程中,醫生會根據病人的當前病情分別確定相應的治療劑量和對應的血藥濃度(例如,丙戊酸的有效血濃度介於75-125μg/ml之間,碳酸鋰的有效血藥濃度是血鋰介於0.8-1.4mmol/L之間),達不到相應血藥濃度的藥物往往也達不到相應的治療效果,而高於這個濃度往往副反應就會增加。因此,醫生會根據患者當前的治療階段(如急性治療期、鞏固治療期和維持治療期),選擇適宜的藥物種類和劑量。在患者社會功能完全恢復正常時,醫生自然會考慮位患者減量並最終停藥。
需要強調的是,無論患者處於何種情況,都不可以驟然停藥,這樣的停藥往往導致病情很短時間內復發,或者出現。此外,若因軀體疾病需要服用其他藥物時,請諮詢經治醫生,兩類藥物合用是否有不利的相互作用,如果醫生肯定地告知有不利的相互作用,建議再諮詢精神科醫生後決定是否可以暫時停藥。反之,如果醫生不能肯定是否有這樣的風險,我建議同時服用這些藥物,尤其是治療軀體疾病合併症如“上呼吸道感染”之類的短期用藥,不會對軀體構成損害。
在治療過程中,出現任何可能與服藥有關的不適時,均應儘快就診而非自行停藥。因為,一則這樣的不適很可能是由其他因素引起而非藥物的副作用,只有醫生有經驗做出正確的判斷;二則這種不適即使就是藥物的副作用,也只有醫生才能做出判斷並進行處理、提供下一步治療的指導,而避免自行停藥導致病情復發的風險。
可以這樣說:不按時按量服藥,保證不了療效但卻無法規避副作用,等於“花錢、吃藥、沒有效”。當然,按時到醫院找熟悉自己病情的經治醫生就診是保證正確藥物治療的前提。
三、積極參與各種社交活動,促進社會功能恢復。
如前所述,精神障礙患者需要藥物治療,而治療的最終目的是為了患者不需要再服藥。
精神障礙患者,特別是青少年期甚至兒童期起病的患者往往具有一個極其相似的特點,即心理成熟程度與同齡正常人相比有較大差距,簡言之,就是心理成熟度不夠。心理成熟度不夠的最直接後果就是對精神應激、壓力或刺激的應付方式不健康、承受能力不足。同樣的精神應激或壓力對於健康的同齡人可能並不構成很大的挫折反應,但對於心理成熟度不夠的人則會導致較大的挫折反應,出現我們俗語說的“鑽牛角尖”的反應方式,或者是禪宗理念的“放不下”心理反應,最終導致心理自我調節能力的失效,進而發生精神異常。
因此,若想患者在患病後不再復發或儘可能少復發,除了合理恰當的藥物治療之外,在治療過程中促進患者社會功能恢復、心理功能進一步發育成熟,達到同齡健康人的標準則是最終不用服藥的不二法門。無論是在住院的急性治療期,還是在門診維持期,我們都特別強調上述恢復功能、迴歸社會與人群的重要性。
此外,多數青少年期起病的患者往往還有另外一個缺陷,即興趣愛好相對不足。在中國現階段的教育制度下,很多青少年在學校裡可能是成績優異或出色的學生,因為他們的興趣愛好集中在讀書考試的受教育模式中,以考試成績論英雄。在其狀態良好的情況下,父母和教師往往不能發現此期間患者可能出現的心理和情緒問題,一旦狀態變差,特別是讓他們引為自豪的學習成績落後,患者就不能夠走出失敗的感受、情緒,以致成為發病的潛在誘發因素。而此時患者再建立新的心趣愛好幾乎不可能,只能鑽在失敗的牛角尖裡沉淪、崩潰。
因此,鼓勵患者在病情開始康復時就開始逐漸建立新的興趣愛好,包括對美麗的大自然、快樂的交友活動等產生興趣,最終使自己融入正常人生活模式,進入正常的人生軌道。
若想達到上述目的,積極參與各種形式的社交活動,建立和形成能夠使患者尋求豐富快樂資源的興趣愛好,使其成為與社會有足夠充分聯絡、社會功能完全正常的社會人,是唯一正確的選擇。從這個角度來看,若患者達到這樣的功能狀態,停藥並保持完全正常的狀態是完全可能的。
四、充分適量的體育運動和健康的飲食規律。
人類是動物,自然狀態的人一定是有足夠充分運動的高階動物。儘管人類已經不需要忙忙碌碌地為覓食奔忙,但運動仍然是人類最必要的活動之一。運動不僅為人類提供了最基本的保持體能的方式,而且也是人類社交活動的基本形式。真正有眾多擁躉或粉絲的運動是多人蔘與、競爭充分的體育運動,例如足球、籃球、排球等。因此,我們建議精神障礙患者應儘可能地參與這類有多人蔘與的集體運動。這樣既解決了社交活動的需要,也滿足了體育鍛煉的需要。
此外,患者在服用精神科藥物治療期間,體重會有所增加。這一方面是由於藥物本身的副作用導致皮下脂肪的蓄積,另一方面則是患者在病後以及服藥後不願從事體力活動有關。因此,增加體育活動也有助於減輕體重、改善體質。當然有效地控制飲食特別是高碳水化合物的攝入量也有重要作用。
因為酒精會引起肝臟藥酶活性的改變,特別是增加藥酶活性,導致藥效降低,因此我們反對患者在治療期間飲酒,以免影響療效。而且,酒精還可能增加某些具有鎮靜作用的精神科藥物的鎮靜作用,導致過度鎮靜的副作用。特別值得強調的是,酒精具有所謂“去心境穩定”作用,在治療期間還可能導致病情的波動,因飲酒導致病情反覆的例子已經屢見不鮮。
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