1.臨床資料
患者為60歲女性，因視力下降4年，加重一個月入院。核磁顯示右眼眶肌錐內眶尖部腫瘤。查體：右眼管狀視野，右眼視乳頭水腫。
2.手術方法
患者全身麻醉，仰臥位，消毒鼻腔，腎上腺素棉片收斂鼻腔粘膜，神經內鏡下經鼻切除鉤突，開放篩竇和蝶竇後，充分暴露眶紙板，定位眶尖區，顯露眼眶內壁和蝶竇側壁視神經管。神經導航定位腫瘤，並在導航引導下磨開眶內側壁，開放視神經管。切開眶筋膜剝離眶內脂肪後，可見腫瘤位於內直肌和視神經之間，質地韌，暗紅色，邊界較清但與內直肌粘連緊密，尤其是在總腱環處粘連異常緊密，視神經明顯受壓變形，術中邊輕輕牽拉腫瘤邊銳性分離粘連，完整切除腫瘤，術中視神經保護良好，內直肌在總腱環附著處部分損傷，給予縫合一針。腫瘤徹底切除後，少許腦嵴液漏，用事先備好中鼻甲粘膜瓣修補，篩竇內填塞碘仿紗條。
3.結果
術後患者即刻視力明顯好轉，視野増寬，眼球活動正常，無明顯複視。術後第二天出現眼球輕度內收障礙，餘方向運動正常，伴有複視，出院時除複視外無其他後遺症。一月後門診複查，眼球位置居中，各方向活動正常，複視消失，視力視野恢復正常，無腦嵴液鼻漏，無任何不適症狀。病理為脈管瘤。
4.討論
（1）眶尖區結構複雜，血管神經眾多，尤其是視神經、眼動脈和眼外肌及對應的神經分支，均與視力和眼球活動密切相關。因此眶尖區病變的手術歷來極具挑戰性和風險，傳統手術入路主要是經眼眶入路和經顱入路等，但傳統經眼眶入路空間狹小，對眼睛肌肉以及神經損傷嚴重，同時需要嚴重牽拉眼球，術後對視力影響較大，而且術後長期眼球不舒適，對於該病人，腫瘤位於眼眶最深部，腫瘤太小不容易定位和尋找；經顱入路同樣存在不容易尋找和定位腫瘤的缺點，而且開顱手術創傷大，不僅要經過腦子進入眼睛，而且需要將眼睛和顱內打通，除了損傷大以外，腦搏動會因為眼眶骨板缺失影響眼球，造成凸眼和眼部不適，從結構上講，開顱手術需要越過視神經和眼動脈切除腫瘤，有很大風險導致視神經損傷和失明，並且要切開總腱環，必然會損傷眼外肌，導致病人斜視，複視，甚至眼瞼不能上抬。從解剖結構看，經鼻進入眼眶路徑簡捷，尤其適合於本例鼻側內直肌和視神經之間的腫瘤。隨著神經內鏡技術的不斷髮展，經鼻入路成為處理眶尖部腫瘤比較理想的路徑之一。
（2）神經導航的應用有助於病變的定位和重要解剖結構的辨認。術前仔細閱讀CT和核磁共振掃描資料，瞭解腫瘤與視神經和眼外肌以及總腱環的關係非常重要，術中根據導航的指引除了能準確找到腫瘤外，可以儘量減少對眶壁骨性結構的破壞，避免術後眼球內陷。導航的應用還能幫助定位視神經和頸內動脈，避免出現嚴重併發症。
（3）眶脂肪和內直肌是該病變顯露的主要障礙，手術中沿內直肌與下直肌之間進入，僅切除了少許眶內脂肪，術中採取“雙人四手”技術分離腫瘤與內直肌的粘連。
（4）手術的另外一個關鍵就是需要視神經充分減壓，術中發生腦嵴液漏一定要仔細修補。
神經內鏡下經鼻入路切除眶內腫瘤顯露良好，手術創傷小，併發症少，病人術後恢復快，是比較理想的手術方式。與傳統手術相比，該術式同樣存在操作空間有限，顯微器械使用不便、內鏡鏡頭易汙染等不足，要求術者擁有紮實的內鏡解剖知識和嫻熟的手術技巧，只有在熟練掌握經鼻入路解剖及操作技術的前提下，才能充分發揮神經內鏡在經蝶手術中的優勢，達到微創手術的滿意效果。
目前國外和北京上海部分醫院已開展經鼻切除眼眶內腫瘤，但由於該病發病率比較低，對手術裝置和手術技巧要求極高，尤其是手術者需要有大量的經鼻神經內鏡手術的積累，所以省內沒有開展，該病人為省內首例。筆者在經歷了大量經鼻內鏡切除垂體瘤和顱咽管瘤的基礎上，經歷了大量的屍體解剖模擬以及神經導航模擬手術，順利完成了手術，術後病人恢復良好，該入路值得推薦。
注：此資訊源于網路收集，如有健康問題請及時咨詢專業醫生。