科室: 甲乳外科 副主任醫師 焦偉

  乳腺癌術後,尤其是根治性乳房切除術後,有一定的併發症發生機率。其中近期最常見的併發症為皮下積液,皮瓣壞死和切口裂開。皮下積液多於術後1周後出現,直接原因是術後皮下引流管引流不暢,積液部位多見於腋窩與背闊肌前緣。導致皮下積液的原因較多,最常見的是由於術中未能嚴密電凝或結紮清掃範圍內的淋巴管,致術後淋巴液大量滲至皮下;另外皮瓣脂肪液化、早期活動過多、引流管放置不當或堵塞都可能導致術後皮下積液。皮下積液對於患者影響相對較小、少有患者因皮下積液而訴嚴重不適。皮下積液的處理應以通暢引流為原則,但是如果積液量明顯增多,即使經通暢引流及負壓吸引,亦難以貼合,常需要二期手術,切除纖維化組織,徹底清洗創面,並放置負壓引流。而術後72h出現的皮下積液多為皮下出血,皮瓣可有明顯的青紫斑塊,一旦發生,將嚴重影響皮瓣癒合,皮瓣壞死的可能性明顯增高,應注意手術中徹底止血,術後引流應保持通暢。

  皮瓣壞死也是術後近期常見併發症之一。多於術後2周左右出現,早期徵兆為區域性皮瓣顏色變暗,失去活力,至2周左右開始明顯出現壞死、脫落。皮瓣壞死的主要原因有:術中電刀應用不熟練,遊離皮瓣時區域性停留時間長,影響面板內小血管,導致術後面板缺血壞死;切口選擇不當、術後皮瓣未充分遊離至張力過大;術後早期皮下積血積液,影響皮瓣與胸壁貼合。發生皮瓣壞死後,應每日換藥,定期仔細觀察創面,待皮瓣壞死麵積穩定,與正常組織界線明顯時,可考慮進一步處理。皮瓣壞死麵積小於2cm2時,可通過清創,、換藥及區域性塗燒傷膏的方法,多可自行癒合。若皮瓣壞死麵積不大時應待壞死侷限後積極行清創術清楚壞死組織後,可以再行縫合此時應特別注意皮下積液,如面積多大不易縫合時可以植皮。植皮前應積極清創換藥3~4天,保持創面潔淨,肉芽組織新鮮,血供豐富,可提高植皮成功率。切口裂開常見於拆線後1周內,通常乳腺癌根治及改良根治術患者術後2周左右拆線,部分患者拆線後1周內切口裂開,少數拆線,2周後仍發生切口裂開情況。一般來講皮瓣張力過大是切口裂開最主要的原因,若切口裂開寬度在1cm以內,通常可經換藥清創自行癒合;若裂開寬度超過1cm,估計自行癒合困難,可考慮植皮術以加快癒合。乳腺癌根治及改良術的切口選擇相當重要,不僅要符合腫瘤外科治療原則,距離腫塊邊緣留出足夠的距離,同時也要考慮到皮瓣的張力及血運等問題。一般來講,作橫行梭形切口,可使皮瓣張力相對較小。切口裂開的發生率降低。近年來,作者試用3-0可吸收線(抗菌薇喬線)將乳腺癌改良根治術傷口作連續縫合,術後不予拆線,待縫線自行脫落,切口裂開發生率較前明顯降低。另外,患側上肢功能障礙也是不容忽略的併發症,這種情況主要集中在行腋窩淋巴結清掃的病例當中。

  目前普遍認為,乳腺癌的治療應當是以手術為主的綜合治療。術後的放化療,內分泌治療及靶向治療等都形成了廣泛共識。但對於術前新輔助化療的應用,尚有不同意見,但是通過上述病例,術後新輔助化療能使較晚期患者將階梯手術治療,使不能夠進行保乳的患者能夠施行保乳手術,進而減少術後併發症。有觀點認為乳腺癌術前的新輔助化療對乳腺癌患者的預後有正面影響,能夠改善患者預後。而從本研究統計的資料情況來看,乳腺癌患者是否接受新輔助化療不應當一概而論。臨床醫師應當從患者獲得最大受益出發,嚴格把握乳腺癌新輔助化療的指徵。對於Ⅰ、Ⅱ期患者而言,是否接受術前新輔助化療對其術後生存率無明顯影響。有資料顯示Ⅱ期患者術前接受新輔助化療,術後發生近期相關併發症的機率高於同分期未接受新輔助化療者。所以,Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者術前是否必須接受新輔助化療還有待商榷。而對於晚期患者而言,術前接受新輔助化療能夠明顯提高術後3年及5年生存率。對於Ⅲ期乳腺癌患者而言新輔助化療能夠改善患者預後,利明顯大於弊。在這部分患者中的應用應該得到提倡。

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