頸椎退行性疾病的診斷曾經籠統地稱為頸椎病，也被臨床醫師廣泛使用。但頸椎病的概念較為含煳，常常將多種頸椎疾患混在一起，如頸椎間盤突出症、頸椎間盤脫出、椎節肥大症等。隨著CT 與MRI診斷技術的提高，人們對頸椎病的認識越來越深入，對頸椎病的病理變化和臨床特徵認識更加深刻。近年來大家已公認，頸椎間盤突出症、伴有臨床症狀的頸椎管狹窄症為各自獨立性疾患，為了更好的便於讀者們清楚瞭解頸椎病，我將結合自己的臨床經驗體會，談一談對多節段嵴髓型頸椎病診斷治療的一些看法。
一、 多節段嵴髓型頸椎病的概念
多節段頸椎病是指患者存在3 個或3 個以上連續或不連續節段的頸椎退行性病變，包括椎體骨質增生，韌帶肥厚、鈣化，椎間盤變性、突出等壓迫嵴髓、神經，產生相應的臨床症狀。如果說有必要從發病節段數目對嵴髓型頸椎病做出分類的話，筆者認為頸椎病區分為：單節段，雙節段（連續型、跳躍型）和多節段（≥3節段）更為合適。
二、多節段嵴髓型頸椎病和頸椎管狹窄症等的關係
我國在第2 屆全國頸椎病專題座談會對頸椎病的分型統一了認識， 原先列於頸椎病中的發育性頸椎管狹窄症和頸椎間盤突出症另列為獨立疾病。根據該會議的定義，頸椎病是指頸椎椎間盤組織退行性改變及其繼發病理改變累及其周圍組織結構（神經根、嵴髓、椎動脈、交感神經等），並出現與影像學改變相應的臨床表現者。
這一定義包含4 個基本內容：
（1）頸椎間盤退變或椎間關節退變；
（2）累及其周圍組織；
（3）出現相應的臨床表現；
（4）相應的影像學改變。
目前臨床上常把頸椎病和退行性頸椎管狹窄症在診斷名稱上互相混用。狹義的頸椎管狹窄，即所謂原發性椎管狹窄由先天性和發育性兩種因素所致。廣義的頸椎管狹窄則包含了頸椎病在內的所有引起椎管徑線變小的病理改變，即獲得性頸椎管狹窄，有不同的病理型別，包括退行性頸椎管狹窄、代謝異常、醫源性因素及外傷等。退行性頸椎管狹窄是後天繼發性頸椎管狹窄的最主要原因，其病因主要是在頸椎退變的基礎上，頸椎椎體後緣骨贅增生，後方頸椎關節突關節增生肥大， 關節囊肥厚， 後縱韌帶、黃韌帶增生、肥厚等因素造成繼發性頸椎管狹窄。在頸椎退行性疾病的積水潭診斷分類中，將過去屬於頸椎病的主要部分命名為退行性頸椎管狹窄症，即頸椎相關組織的退行性體積增大導致椎管或者神經根管狹窄，出現神經受壓症狀者，比以前更明晰，克服了頸椎病的籠統概念。但該診斷分類的方法尚沒有得到大多數專家的認可成為行業共識，有必要組織廣泛討論達成共識。
三、如何確定是否為多節段嵴髓型頸椎病
從頸椎病的定義來看， 診斷頸椎病必須包含兩方面的含義： 一方面影像學方面存在嵴髓神經受壓的表現，另一方面具有相應的臨床表現。要注意以下3 點：
（1）具有頸髓受壓的臨床表現及體徵；
（2）影像學檢查，特別是MRI 所表現的受壓情況與臨床表現要相一致；
（3）必須排除嵴髓側索硬化症、椎管內腫瘤、末梢神經炎等疾病，特別是嵴髓側索硬化症，它與CSM的病因、發病機制、病程及預後完全不同。這就明確表明單有影像學受壓的表現，沒有造成相應的臨床症狀是不能診斷為頸椎病的。
確立頸椎病的診斷必須符合以下診斷原則：
（1）具有頸椎病的臨床表現（即症狀和體徵）；
（2）影像學顯示了頸椎間盤或椎間關節有退行性改變；
（3）影像學徵象能夠解釋臨床表現。
而在老年人影像學多節段的椎間盤突出造成硬膜囊受壓非常普遍，是否引起臨床症狀，在現有的技術條件下難以確定。有壓迫伴嵴髓訊號異常的節段往往是責任節段，但嵴髓訊號無改變就能排除？ 回答是不能。頸椎退變輕微，影像學嵴髓壓迫不明顯，就不會出現明顯神經症狀？
同樣不能肯定；有壓迫就一定造成臨床症狀？ 事實上並非所有骨贅和退變突出椎間盤都產生臨床症狀。影像表現有可能對頸椎區域性結構造成影響，但不是絕對的。有些患者影像表現十分嚴重，但臨床表現輕微；有些患者頸椎退變並不十分嚴重，但症狀出現早而且比較嚴重。其中主要原因就是頸椎管實際徑線的大小是決定神經症狀的出現早晚或是否出現的主要因素之一。正是存在這些方面的困難，造成臨床診斷混亂、手術範圍的擴大化。
四、預防性減壓的理念不可取，避免手術範圍擴大化
減壓範圍不應單純依靠影像學而定，而應以臨床表現為準，即去除引起臨床症狀的致壓因素。多節段退變時，不應一味照搬“哪裡有壓迫，就在哪裡進行減壓”的原則，並非所有骨贅和退變椎間盤都產生臨床症狀。近些年來，無論是在專業文獻中，還是臨床工作中，經常見到MRI 上無明顯壓迫，僅有椎間盤退變的病例而被預防性減壓顯然是不合適的。頸椎退變是一個“穩定－不穩－再穩定”的迴圈過程。有些個體的病理改變可以長期停滯甚至終止在某一發展階段，即使已出現輕微臨床症狀都有可能自行緩解並長時間穩定。對影像學有退變但尚未造成症狀的非責任節段實施減壓，甚至對正常椎間盤減壓融合，不但使患者喪失了一次自愈的機會，還要面對手術併發症的潛在風險。盲目擴大減壓範圍，使得整個頸椎活動的剪力集中在鄰近節段本來已有退變及不穩等病理改變的少數間盤上，術後相鄰節段所受應力增加，加速其退變過程是不爭的事實。融合節段越長，植骨融合率越低。前路多節段椎體次全切除時，植骨不融合的可能性增大。因此術前應明確責任節段，精準減壓，避免手術範圍擴大化。
五、 手術入路的選擇應提倡個體化
鑑於前後路手術各有其優勢和不足及患者病情的千變萬化，入路的選擇提倡個體化。前側入路突出優點是直接減壓，有更好的長期療效，還能恢復生理曲度和椎間高度，減少軸性疼痛。缺點主要包括：風險相對大、多節段椎體次全切術後不融合比例高等。後路風險相對較低，不融合的比例較低。但手術最主要的缺點在於其為間接減壓，長期療效較差；併發症較多（如軸性痛、後凸畸形、C5神經根病）。
近年的研究和臨床趨勢更多傾向於採用前路手術，前路神經功能改善較好，當選擇前路手術時，應同時考慮手術相關併發症及再手術的可能性，因為是多節段病例，跨越多個節段的減壓和融合增加了手術難度和不融合的風險，導致假關節形成、內建物斷裂或移位、活動度丟失和鄰近節段退變等併發症，促使一些改良術式不斷湧現。這些術式的出現降低相關併發症，但仍存在缺陷。針對具體的病例採用個體化的方案，才是明智的選擇。
六、前後聯合減壓多數情況沒有必要
前後聯合減壓必然有增加手術併發症的潛在風險。後路手術適用於4 個以上節段病變，合併嚴重的椎管狹窄，或後路有明確壓迫如黃韌帶骨化等情況。後路椎管擴大成形術，可有效擴大椎管容積，直接解除嵴髓後方壓迫，同時因為嵴髓的後移，可以間接解除嵴髓前方的壓迫。但是對於嵴髓前方壓迫嚴重的患者，後路手術中有限的嵴髓後移，不能夠有效解除嵴髓前方的壓迫，此時聯合前路手術減壓顯得尤為必要。
對於“高危頸椎病”，單純前路手術風險很大，容易損傷嵴髓，一般先行後路手術，使嵴髓後移，增大嵴髓前方空間，降低椎管壓力，減少靜脈叢淤血，有利於改善嵴髓血運，必要時Ⅱ期聯合前路手術解除前方壓迫，理論上此時發生嵴髓損傷的可能性降低。
頸椎病患者除行前後路聯合廣泛減壓及個別情況外，一側內固定足以滿足融合需要，無需同時使用前後路固定。前路手術已獲得牢固骨性融合，再次行後路手術減壓也無須再用內固定。濫用內固定除加重患者經濟負擔外，也使鄰近節段退變發生率增高。
七、前路手術方法眾多，應遵循能簡勿繁
鄰近節段退變的確切原因尚不明瞭，但可能與堅強內固定、固定節段過多等因素有關。融合節段越長，植骨融合率越低。多節段頸椎病行前路多節段椎體次全切除時，植骨不融合的可能性增大。設計手術方案時儘可能採取分節段減壓，採用1 個椎體次全切除加1 或2 個椎間隙減壓， 較之多個椎體次全切除， 可以降低植骨不融合的發生率， 提高術後穩定性。確切的診斷，明確的責任間隙，能簡勿繁的選擇術式，合理設計融合範圍是提高多節段頸椎病治療效果，減少併發症，提高安全性的必要保證。
八、問題與展望
臨床上把頸椎病和退行性頸椎管狹窄症在診斷名稱上互相混用的情況也經常存在。老年人影像學存在多節段頸椎退變的普遍性和影像學與症狀之間的差異，造成責任節段數目確定的困難，進一步導致臨床診斷混亂、手術範圍的擴大化、手術方法多樣化。手術節段的確定應依靠臨床、影像和電生理3個方面綜合分析，
僅靠影像學行預防性減壓的理念並不可取。嵴髓型頸椎病的手術方式，尤其是前後路的選擇一直是爭議的焦點。手術方式的選擇取決於多種因素，如致壓因素、受累節段數目、頸椎矢狀序列、患者自身狀況等，而且手術醫師對每一種手術技術的熟練程度和偏好也是影響手術策略的重要因素。目前缺乏高質量的證據來指導手術方式的選擇。但是諸多研究證實單純的前路或後路手術往往即可獲得良好的臨床效果，後前聯合減壓必然有增加手術併發症的潛在風險，多數情況沒有必要，因此手術入路的選擇應提倡個體化。明確多節段嵴髓型頸椎病的概念，規範手術治療方法，形成共識識非常迫切必要，但目前研究設計的主要缺陷是缺乏隨機化，病例的選擇受人為因素影響較大，容易產生結果偏倚，可信度降低，有待於開展相關課題的多中心、前瞻性對照研究。
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