病例資料
崔xx，女，55歲，因四肢進展性麻木無力半個月入院；病人既往心臟病病史五年，高血壓病病史兩年，腎炎病史一個月，血糖偏高病史半個月。入院時情況：血壓160/100mmHg，脈搏62次/分，神清，語明，左上肢及雙下肢肌力4級，右上肢輕癱，四肢肌張力正常，四肢腱反射對稱存在，雙下肢Babinski徵陽性，左側Hoffmann徵陽性，雙側Rossolimo徵陽性，粗測胸7水平以下痛覺減退，雙下肢及雙側腕關節及肩關節震動覺減退，雙側腹壁反射減弱。
術前影像資料
頸椎三維CT
頸椎MRI
神經內科給予脫水抗炎對症治療後效果不佳，病人病情進行性加重，不能自主行走。經會診轉入我科。轉入我科時查體：頸四水平以下雙側痛溫覺減退，以右側為重。右側肢體肌力四級，左側肢體肌力三級，左手精細功能喪失。指鼻試驗、輪替試驗雙側笨拙，以左側為重。雙側本體感覺減退。雙側腹壁反射，膝腱反射和跟腱反射消失。雙側下肢Babinski徵陽性。綜合病人的病情和其家庭經濟情況給予單開門後路椎管擴大成形術
骨科傳統單開門椎板成形術
菅鳳增教授手術示意圖
李力仙教授手術方式示意圖
改進之處：
1、將骨科傳統的單開門手術由縫線固定改為堅強的鈦板鈦釘固定，與菅鳳增教授的手術方法相比，棘突的鈦釘固定改為兩個，將關門的可能性降到最低。
2、將棘突切掉有有利於頸部肌肉的復位，消除了術後病人的頸部不適感。
頸椎正側位片
頸椎斜位片
三維CT矢狀位重建可見椎管的前後徑明顯增寬
三維CT軸位重建可見單開門椎管成形術後椎管的前後徑增寬近一倍
術後椎管明顯增寬，脊髓不再受壓
後情況：病人術後病情改善明顯，四肢活動自如，肌力五級，能夠自由行走，雙手活動靈活。軀體感覺恢復正常。
討論
一、多節段頸椎病手術方式的選擇
病理解剖學因素是決定手術途徑的主要決定因素。這些因素包括
1、頸椎矢狀位的排列
患者的頸椎弧度正常或弧度變直是實施椎板成形術的基本條件，如頸椎出現反屈，則應首選前路手術;如果有嚴重的頸椎反屈，則前後路聯合的環形手術可能更為有效。如果反屈畸形的柔韌性好，後路進行堅強內固定加植骨融合術也可達目的
2、病變累及的節段
A.對於僅累及1-2個椎間盤的病變應當從前路手術，對於累及3個節段的病變要慎重選擇前路手術。
B.需長節段減壓的患者，如果其他條件符合後路減壓指徵，則選擇後路手術更好。需行3個或4個節段椎體次全切除加植骨融合術的患者，最好選擇前後路聯合手術。
3、X線平片上有無靜態半脫位
如果屈伸位片上存在動態半脫位，表明頸椎不穩，不能單行椎板切除術，必須對不穩的節段進行融合固定。
4、脊髓壓迫的影像表現
A.發育性椎管狹窄並表現為C3~C7的廣泛狹窄的患者的典型表現是脊髓前後徑變小和環形狹窄，椎板成形術治療效果較好。
B.脊髓前方有椎間盤或骨贅造成脊髓區域性受壓變形，通過前路減壓可獲得最佳效果。
5、患者的骨骼質量
嚴重骨質疏鬆患者單純行頸前路植骨術的風險相當高，可以考慮採用後路或前後路聯合手術來達到治療目的。
二、前路和後路手術的優缺點
前路手術的優點:
1、對有前方結構的病變，如椎間盤突出、椎體後正中或鉤椎關節骨贅以及後縱韌帶骨化等導致的脊髓前方壓迫患者，進行前路手術可直接切除脊髓前方的致壓物，去除主要致病因素。前路減壓植骨融合術的神經功能恢復率或改善率為80％一90％。前路減壓不僅可以對中央椎管減壓，還可切除鉤椎關節骨贅，治療神經根性症狀。
2、頸椎前路椎體次全切除減壓植骨術的另一優點是可進行有效的脊柱融合，可用於治療頸椎不穩並可預防遲發性後凸畸形，還可以糾正術前的後凸畸形。
3、椎體次全切除融合術的另一潛在優點是術後疼痛緩解。研究表明，減壓和融合術後疼痛可得到有效緩解，尤其是脊髓型頸椎病患者。長節段或連續型後縱韌帶骨化患者常有頸部僵硬，幾乎自動融合，而無退變性疾病一樣的疼痛平面。
前路椎體融合術的缺點
1、前路椎體次全切除植骨術的缺點是手術操作技術上的要求高，尤其是多節段椎體次全切除和後縱韌帶骨化患者。雖然壓迫脊髓的異常骨贅和椎間盤組織可採用漂浮法和無接觸技術從硬膜囊表面切除，但仍應注意避免粗暴操作和對已經受壓的脊髓進行壓迫，對脊髓呈束帶狀嚴重受壓的患者更應注意。嚴重的後縱韌帶骨化患者可伴有硬膜囊骨化導致腦脊液漏。
2、與植骨有關的併發症較常見。植骨術要求對植骨區和植骨塊本身進行精心準備，這樣才可以減少併發症，但是植骨塊的移位和植骨不癒合仍然是潛在的問題。最多見的是下方椎體骨折和植骨塊向前移位，這種情況往往需要進行翻修手術。椎體的骨骼質量對減少併發症非常關鍵。曾行多節段椎板切除術的患者植骨塊移位的機率較高，雖可進行單純前路鋼板固定術，但最好還是採取前後路聯合的環形融合術。
3、前路融合術的其他缺點包括術後需要進行氣道監護，需要使用支具以及運動受限。隨著內固定器械的改進，對外固定的要求逐漸降低，但是對於長節段植骨的患者仍然需要進行嚴格制動。椎間融合使脊柱獲得穩定，但也有導致相鄰節段退變的危險。這種危險性與椎間盤本身的自然退變過程相比哪個更嚴重尚不完全清楚，但理論上堅強融合節段的上方和下方節段確實存在應力增加。
後路手術
1、後路手術的優點：
A.後路手術的主要優點之一，是技術難度相對較低。與多節段前路椎體次全切除植骨術相比，後路椎板成形術、椎板切除術，甚至椎板切除加融合術的操作往往更容易、更快捷，尤其是對頸部短粗的肥胖患者。對後縱韌帶骨化的患者，後路手術還可減少腦脊液漏的發生率。
B.後路手術對多節段病變的限制更少，這種術式的最大優點可能是避免前路減壓術與植骨塊有關的併發症。
2.後路手術的缺點
A.多節段椎板切除術的最大危險是術後發生頸椎後凸畸形。椎板成形術的設計和應用可以減少椎板切除術後出現頸椎後凸畸形，但這種改進術式也無法消除術後發生後凸畸形的危險。Inone等在對行後路椎板成形術的脊髓型頸椎病患者進行了長達8年的隨訪後發現，有10％的患者出現逐漸加重的頸椎後凸畸形。Baba等報道的後凸畸形發生率高達35％，但患者未出現神經系統的症狀。
脊髓壓迫多數來自前方，後路的手術只能對椎管進行間接減壓。因此，脊髓必須能夠向後漂移，才能達到解除壓迫和允許神經功能恢復的目的。術前的頸椎後凸畸形，甚至是椎板成形術後或椎板切除術後的畸形均可使脊髓受壓持續存在。因為脊髓被牽拉卡壓在椎間盤、骨贅和椎體後方，如果畸形的活動性好，則後路椎板切除和後伸位融合可使脊髓向後漂移，達到較好的治療效果。術前頸椎不穩或半脫位患者，如果單純採取後路椎板切除或椎板成形術減壓將造成不穩加重，這時椎板切除減壓加植骨融合術是最佳選擇。雖然後路手術治療椎管狹窄導致脊髓損傷的機率相對較低，但椎板成形術後C5神經根麻痺的發生率卻高於前路減壓術。
頸椎前路和後路手術的優缺點總結如下
優點缺點
前路手術1.直接減壓1.技術要求高
2.融合穩定2.植骨併發症
3.糾正畸形3.術後需要外固定制動
4.脊柱軸向延長4.運動範圍部分喪失
5.軸性疼痛緩解效果好5.相鄰節段退變
後路手術1.運動範圍喪失少1.非直接減壓
2.技術要求較低2.術前後凸畸形和/或不穩限制使用
3.外固定要求低3.軸性疼痛恢復差
4.避免植骨併發症4.遲發性不穩
前後路聯合手術
前後路聯合手術可彌補前路和後路手術單獨應用的缺陷，而保留其各自的優點。多節段的前路椎體次全切除減壓和植骨融合術加上後路融合術，可對椎管直接減壓，糾正畸形，治療軸性疼痛，並通過後路內固定和植骨融合術減少植骨塊併發症的發生。該手術也降低了術後對外固定支具的要求，同時也大大降低了假關節的發生率。但是，老年患者往往難以耐受這種大手術。
小結
目前還沒有隨機對照試驗對前路或後路手術治療脊髓型或神經根型頸椎病的療效進行比較，但有一些關於前路和後路手術的經驗報道。Herkowit對前路椎體融合術、後路椎板切除術和椎板成形術進行了比較，結果發現前路減壓植骨融合術的優良率與後路椎板成形術相似(分別為92％和86％)，椎板切除減壓術的優良率較低(66％)，其中25％患者術後2年內出現了頸椎的後凸畸形。對單節段和雙節段病變導致的上肢疼痛的患者，前路手術效果較好;對三節段和三節段以上病變導致的軀幹和下肢症狀的患者，後路手術效果較好。Edwards等在隨訪過程中發現，行前路融合術的患者所需的鎮痛治療大於椎板成形術患者;行前路手術患者的術中併發症發生率大於行後路手術患者;前路手術後患者的頸椎矢狀位活動範圍減少57％，椎板成形術患者減少38％。作者主張採用椎板成形術治療多節段脊髓型頸椎病，防止頸椎後凸畸形。Yunenobu對頸椎前路和後路手術進行了比較。他們報道了採用椎板切除術、前路椎間融合術和椎體次全切除術等方法治療的91例患者認為椎體次全切除術效果相對較好，對三個或三個以下椎間隙病變的患者建議採取該手術，而四個或四個以上椎間隙病變的患者則建議採用擴大椎板切除減壓術。
目前公認的適應症如下：
1、前路椎體次全切除加植骨融合術的最佳適應證是脊髓前方的侷限性壓迫需要單椎體或雙椎體切除的患者；頸椎曲度變直或出現後凸畸形者；術前頸椎半脫位者；術前有嚴重軸性疼痛的患者。
2、椎板成形術的最佳適應證是頸椎生理弧度正常、無頸椎不穩的多節段廣泛性頸椎管狹窄患者；頸椎後縱韌帶骨化患者；術前頸痛較輕的患者。如果患者出現屈曲畸形，而伸展位固定和植骨術可維持正常位置，則需輔以植骨融合術，或者在確保前路手術安全的情況下加行前路手術。
3、前後路聯合手術的適應證是需要前路多節段減壓的骨質疏鬆患者；椎板切除術後的患者；部分三椎體次全切除的患者和所有四椎體次全切除的患者；術前中度至重度後凸畸形的患者，由於肥胖或行動受限術後制動困難者。
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