多發混合痔（包括環狀混合痔）是肛腸科難治性疾病之一，臨床對其治療以手術為主，且手術方式多種多樣，以往的手術治療，尤其是單純分段結紮開放式術式治療後殘留的痔核易水腫、復發，徹底切除病灶又易導致肛門狹窄和不同程度失禁等併發症而使手術效果不滿意。目前常以切除病灶，消除症狀為目的，多采用分段剝扎法或母痔區剝扎法。為了探討一種合理的治療多發混合痔的手術方法及減少術後併發症的發生。自2006年06月－2009年01月我們採用痔上粘膜縫扎+多發混合痔分段外剝內扎術治療多發混合痔（包括環狀混合痔），通過臨床觀察、術後隨訪，取得滿意療效。現總結報告如下：
1、臨床資料
（1）一般資料：按照2002年中華醫學會外科分會肛腸外科學組制定的《痔的診斷暫行標準》[1]，選擇自2006年06月－2009年01月濟寧醫學院附屬醫院肛腸外科住院患者中，符合多發性混合痔(包括環狀混合痔)具備手術指徵的患者507例，其中男性280例,年齡18－67歲，平均年齡41.0歲，病程1.1年-30.7年，平均17.4年；女性227例,年齡20－69歲,平均年齡40.2歲,病程1.4年-42.5年，平均24.3年。致病因素以過度勞累、辛辣刺激、過度飲酒、大便乾結等為主，女性患者還有分娩因素。症狀均以靜脈曲張、內痔脫垂、出血為主。
（2）治療方法術前準備術前查血尿常規、凝血常規、肝腎功、生化、ECG及胸片等，排除手術禁忌證。術前6小時禁食，4小時禁水，術前3小時予清潔灌腸。術前半小時予抗生素預防感染。精神緊張者可給予苯巴比妥鈉0．1g術前半小時肌肉注射。
a、手術方法：患者取俯臥位，寬膠布固定肛門，暴露術野。2％利多卡因10ml、0.75％左布比卡因5ml、注射用水5ml，予骶管（腰俞穴）麻醉，麻醉滿意後，術區及肛管常規消毒、鋪無菌巾，再次肛管直腸碘伏消毒後，直腸指診結合肛門鏡檢查，查清痔核部位、數目、大小及肛管內外病變關係，注意有無合併血栓、水腫及糜爛，並根據混合痔痔核大小、外痔突起的情況及分佈設計切口，選擇3個母痔區作為痔上粘膜縫扎及外剝內扎部位（此為主要方位），對部分主痔不在母痔區者，則選擇主痔區作剝扎點。首先選擇一母痔區，於痔核上極約1.0cm（直腸粘膜鬆弛隆起）處用7號絲線貫穿縫扎痔動脈，並連續向上縫合3針，約2-3cm，收緊結紮以上提直腸粘膜（注意縫扎深度，不要縫扎過深，縫扎到括約肌患者術後疼痛劇烈，過淺痔動脈縫扎不全，易出現血腫）。然後選取較明顯的痔核為一段之中心，一般分三到五段，段與段之間儘可能以痔體兩側面板自然凹陷處為界，保留肛管皮橋和直腸黏膜橋，剪開外痔基底部面板，從沿外括約肌皮下部及內括約肌淺面向上剝離外痔靜脈叢至齒線上方0.5cm，儘量保留Treitz肌完整，大彎血管鉗沿切口方向鉗夾內痔核基底部，以7號絲線在大彎血管鉗下結紮，將剝離出的外痔與內痔2／3一起剪除，修剪創緣，使切口呈“V”形，以利引流，同法處理其他母痔區痔核（注意粘膜縫扎時儘量不在同一個水平面上，結紮痔核殘端上下錯開結紮，使之錯開成齒形，相鄰兩痔核間保留不少於0．3cm的皮橋，力求肛管覆蓋面板平整美觀）。將兩點之間多餘的外痔部分做微創切口予以切除，注意清除切口下的血竇及曲張靜脈團。術畢，以食指伸人肛門將痔核殘端及其下移組織向肛管直腸內復位好，亞甲藍、左布比卡因混液創緣注射，並以京萬紅紗條填塞創面，塔形敷料覆蓋，丁字帶包紮，寬膠布固定。
b、術後處理手術後當天去枕平臥4h，術後第1天進半流質飲食，術後第2天進普通飲食。其中術後第2天排便者176例，術後第3天排便者304例，術後第4天及以上未排便者27例，予以肥皂水600ml灌腸。排便後常規肛腸換藥，常規使用抗生素3－5d預防感染。
2、結果2.1觀察指標：
(1)手術時間。
(2)術後住院時間。
(3)術後肛門疼痛：參考WHO疼痛程度分級標準[2]：0級，無痛或稍有下墜不適；I級，輕微疼痛可忍受，無需應用止疼藥，不影響睡眠；II級，疼痛較重或有肛門下墜感，口服止疼藥緩解，輕微影響睡眠；Ⅲ級，疼痛重，不能忍受，嚴重影響睡眠，口服止疼藥效果差，需肌注止疼藥物，方能緩解。
(4)術後繼發性出血。
(5)尿瀦留：指術後當天需導尿並留置尿管。
(6)創緣水腫。
(7)術後肛管直腸狹窄。
(8)療效判定標準參照《痔瘡診療標準》[3]。治癒：症狀消失，脫出痔塊消除，肛門功能正常；好轉：症狀緩解，脫出痔塊縮小；未愈：症狀和體徵均無變化。
(9)肛門功能評價標準按Hiltunen標準。正常：肛門對大便、腸液、腸氣的控制均正常；肛門部分失禁：肛門對稀便、腸液、腸氣不能控制，或汙染內褲；肛門完全失禁：肛門對成形大便不能控制。
2.2療效本組507例全部治癒，肛門功能正常，平均手術時間26.3分鐘，均無術後大出血、肛周感染、肛門狹窄或肛門失禁。部分患者出現暫時性大小便功能恢復不良、創緣水腫等，經心理干預、理療、坐浴等相應對症處理後均緩解。平均住院9.1天，所有患者隨訪1年-3年，無復發，無肛門直腸粘膜外翻、肛門狹窄、感覺性肛門失禁等遠期後遺症。
3、討論外剝內扎術最早由Miles在1919年提出，1937年英國聖?馬克醫院的Milligan和Morgan[4]對該手術方式進行了改良，一般稱為Milligan―Morgan手術，是目前臨床上最為常用的手術方式之一,他們的“肛管外科解剖及痔的手術”論文被譯為20世紀經典之作。1975年Thomson[5]提出“肛墊下移學說”，認為痔不僅是由於肛管黏膜下的靜脈曲張所致靜脈瘀滯造成的，而且是肛墊病理性肥大、移位。這種學說越來越得到大家的公認，但由於學說認同的不一致性，導致臨床手術的多樣性。根據肛墊學說，1998年義大利外科醫生AntonioLongo[6]提出通過直腸下端黏膜和黏膜下層組織環形切除治療Ⅲ、Ⅳ度脫垂內痔的新方法，並根據這一機制設計出PPH，但其主要治療機制不是治療痔核本身，而是切除痔區以上的直腸黏膜，通過牽拉作用，將脫垂的痔核回拉肛內達到治療目的。
現代治療痔的重要原則為保護肛墊，使病理性肥大、移位的肛墊恢復正常[7]。它強調肛墊的肥大及下移是症狀性痔核的病理學基礎，不加限制的切除肛墊必然導致肛門直腸正常生理功能的喪失，但並沒有明確否定傳統的多發混合痔分段外剝內扎術。Read等[8]認為肛墊的完整性及其敏感性並非控便不可少的因素，肛墊感覺對肛門自制雖起一定作用，但非主要作用。因此，限制性切除不會影響肛門的控便功能。
基於此原理，我們將傳統術式進行改良，採用的多發混合痔外剝內扎+痔上粘膜縫扎術，分點選擇痔上粘膜縫扎，有效避免了術後肛管直腸狹窄這一主要併發症，明顯優於PPH術，此外還具有以下優點：
（1）行痔上粘膜縫扎，不僅將痔動脈結紮，阻斷了痔擴張的血管，使之萎縮消失,並且利用縫扎的直腸黏膜做懸吊支點，將脫垂的肛管黏膜、肛管面板恢復到正常的解剖位置，可以消除直腸黏膜進入肛墊區而形成的感覺功能障礙，還有利於判斷並僅處理增生的病理性組織，保留正常的肛管黏膜、肛管面板及肛緣面板，最大程度地保護了肛門的精細的控便能力，從而有效地避免了肛門直腸粘膜外翻、肛門狹窄、感覺性肛門失禁的發生。
（2）病理組織外剝內扎後形成的疤痕組織可以將恢復正常解剖位置的肛管組織重新固定，並通過疤痕組織將Treitz肌與肛管黏膜重新連線，恢復Treitz肌的生理功能，更有利於肛管黏膜的固定。
（3）痔核之間保留一定的皮橋及粘膜橋，外痔各切口間對皮下曲張的靜脈團進行潛行剝離，使得術後肛周皮贅及創緣水腫明顯減少，提高了多發混合痔的治癒率，降低了術後複發率。
術中需注意以下幾點：
（1）根據多發混合痔痔核的部位、數量、形態及混合痔的間隙，設計好痔核分段以及保留肛管皮橋黏膜橋的部位與距離。
（2）相鄰兩痔核間保留不少於0．3cm的皮橋，黏膜橋大於0．5cm，同時內扎面應在不同平面，避免術後肛門狹窄。
（3）外痔“V”形切口要減少張力，以利引流，避免水腫。
（4）多發混合痔分段外切內扎時，將兩點之間多餘的外痔部分做微創切口予以切除，注意清除切口下的血竇及曲張靜脈團。
（5）術畢必須以食指伸人肛門將痔核殘端及其下移組織向肛管直腸內復位好。
部分患者術後除暫時性大小便功能恢復不良外，均無明顯併發症、後遺症發生。總之，我們採用痔上粘膜縫扎+多發混合痔分段外剝內扎術治療多發混合痔，以肛墊學說為基礎，對傳統外剝內扎術的改良術式，有效降低了術後出血、創緣水腫發生概率，避免粘膜外翻、肛門狹窄、感覺性肛門失禁等遠期後遺症，提高了多發混合痔的治癒率，降低了術後複發率，不失作為治療多發混合痔比較合理有效的術式予以推廣。
注：以上病人隨訪至今，一般生活工作情況下，不再出現疼痛出血及脫出症狀，過食辛辣、疲勞、大便乾結等不良刺激，肛門會出現輕微症狀，生活改善或藥物治療2-3日緩解消失。
注：此資訊源于網路收集，如有健康問題請及時咨詢專業醫生。