摘要 目的:觀察人工PPH手術治療環狀混合痔患者的臨床療效。方法:將80例環狀混合痔患者分為人工PPH手術治療組和外剝內扎術對照組，觀察兩組術後反應和臨床治癒時間。結果:治療組療效明顯優於對照組，有顯著差異P<0.05< span="">或P<0.01。結論: 人工PPH手術對環狀混合痔患者有良好的療效，值得應用。
環狀混合痔是痔科疑難病之一，吻合器痔上粘膜環切釘合術(Procedure for Prolapse and Haemorrhoids，PPH)的應用給環狀混合痔的治療帶來了巨大變革，從經濟和病情等方面考慮，自2005年7月開始，我們借鑑PPH手術模式，採用單純人工手術的方法治療環狀混合痔，並與同期行外剝內扎術(Milligan-Morgan手術)的患者進行對比觀察，取得滿意效果，報告如下。
1、臨床資料
1.1 一般資料 治療組對照組各40例患者均繫住院病人，按照隨機數字表法分組，治療組男35例，女5例，對照組男36例，女4例，治療組年齡28～65例，病程3～25年，對照組年齡30～60歲，病程4～22年。兩組資料經t檢驗，無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。
1.2 診斷標準 參照中華醫學會外科學分會肛腸外科學組2002年9月修訂的痔診治暫行標準[1]。所選混合痔為內痔部融為一體或分界不清，外痔部為靜脈曲張性或結締組織性，有或無血栓形成。
1.3 療效判斷 兩組手術治療方式從術後首次排便及第4d、7d肛門疼痛情況(採用VAS法，即250px標尺，由患者根據疼痛程度自我選擇，0為不痛，10為極度疼痛)、小便不暢、皮橋水腫、肛門墜脹感、肛門欠平整、肛門狹窄、肛門溢液、創面平均癒合時間等綜合評價療效。
1.4 統計學處理 計量資料用t檢驗，計數資料用X2檢驗。
2、治療方法
2.1 術前準備 術前禁飲食6小時，術前1小時給予清潔灌腸並囑患者排空，溫水坐浴擦乾後備皮。
2.2 手術方法
治療組：硬膜外麻醉成功後取截石位，常規消毒鋪巾，碘伏棉球消毒肛管及直腸末端，肛內指診無痔以外病變後手術開始。
用組織鉗橫向牽起內痔上部及痔上粘膜某一點(儘量在內痔自然分界處)，在鬆緊適度狀態下於組織鉗兩側用兩把血管鉗與肛管垂直並排緊密夾持，雙鉗尖距齒線12.5px以上，被夾持粘膜的縱向長度一般在37.5px左右，於兩鉗之間切開粘膜及粘膜下組織，在距此點50px左右同法操作，提起兩端血管鉗，緊靠兩鉗尖部上彎血管鉗，剪去彎血管鉗上組織，從分離點開始，用4號絲線連續繞鉗縫合創面;
同法處理其餘內痔及痔上粘膜，如此經6段以上(含6段)切縫，內痔部處理完畢;⑵.與肛門呈放射狀切開齒線下外痔面板，儘量選擇痔間溝作為切開處，潛行剝離摘除皮下血栓、曲張痔外靜脈叢及皮下組織，切除小部分無法整平的皮橋。注意儘量多地保留外痔面板。
對照組： 麻醉消毒同治療組。鉗夾外痔部面板依痔大小情況做梭形切口，鈍性加銳性剝離外痔組織齒線上7.5px，牽起內痔部分，用彎血管鉗與肛管平行夾持內痔基底部，圓針7號絲線鉗下貫穿後8字結紮，剪去殘端。考慮留皮橋和粘膜橋因素，有的部位直接結紮或不作處理，外痔部只做皮下靜脈破壞，或修剪至適宜長度及寬度，與齒線上粘膜對接縫合。據肛門鬆緊情況部分患者於截石位5點或7點沿外痔創面行外括約肌皮下部及內括約肌下緣切開，壓迫包紮。
2.3 術後治療 常規應用雙氯芬酸鈉緩釋膠囊100J口服日一次止痛，慶大黴素、甲硝唑靜滴一週防感染，排便後用我院中藥自制劑腫痛消洗劑坐浴並九華膏換藥日二次。
3、治療結果
參照1975年全國肛腸外科會議制定的療效及術後反應觀察標準等，兩組結果見表1、表2、表3。
表1兩組術後首次排便、第4d及第7d後肛門疼痛VAS指數比較
組別
例數(n)
術後首次排便
術後4d
術後7d後
治療組
40
4.34±0.65
2.34±0.46*
1.56±0.21**
對照組
40
4.76±0.62
3.78±0.52
3.24±0.36
治療組與對照組比較P>0.05，P*<0.05，P**<0.001
表2 術後反應觀察
術後時間 症狀體徵 治療組 對照組 P(x2檢驗)
3天內 小便不暢 6 19 <0.01
7天內 皮橋水腫 3 20 <0.01
肛門墜脹感 26 30 >0.05
15天后 肛門狹窄 0 2 <0.05
肛門欠平整 2 18 <0.05
肛門溢液 2 15 <0.01
表3 臨床痊癒時間比較()
例數 治療組(d) 對照組(d) t檢驗
40 15.58±2.45 24.36±5.28 p<0.01
4、討論
環狀混合痔之所以稱為痔科疑難病，關鍵原因是術後肛門功能和外觀形態難以兼顧。從保護肛門功能角度考慮應儘量少損傷肛管面板、齒線及痔區粘膜，但這會出現痔切除不徹底或肛門欠平整的情況;從肛門外觀形態考慮則應儘量徹底地切除明顯的內外痔組織，如此則肛管面板、齒線和粘膜損傷易過大，臨床常見因此出現的粘膜脫出、肛門狹窄等，嚴重者造成肛門不可恢復性損害。
探索治療環狀混合痔儘量完善的手術方法是臨床醫生不懈的追求，由此出現了許多術式，比較有代表性的有外剝內扎術(Milligan-Morgan手術)和近年來從國外引進的PPH手術。外剝內扎術是60多年來治療混合痔的經典術式，但還是存在術後疼痛和癒合時間長等不足。尤其是治療環狀混合痔，術後易併發疼痛、出血、治療不徹底等後遺症，且創面大、癒合慢。
PPH手術是義大利學者Longo在1998年首先報告運用痔吻合器治療痔病的新方法，手術出血少、術後疼痛較輕、恢復較快等優點，自1999年引入中國以後，很快在國內得到較多肛門病學者接受和認可，但應用的最大障礙是器械價格昂貴，普通患者很難承受，因此難以普及。
我們通過大量臨床實踐探索，根據肛墊下移學說，借鑑PPH手術模式，採取純手工操作環切縫合內痔痔體的上部及部分痔上粘膜治療環狀混合痔，我們稱之為人工PPH手術。此術式取環切術和PPH手術之意而有所變通，既不像傳統環切術那樣對內外痔組織進行大範圍剝切，又不像PPH手術那樣不對內外痔進行處理;
而是通過環周切除內痔痔體的上部及部分痔上粘膜，適度拉緊鬆弛下移的肛墊，間接提拉外翻突起的齒線下組織如曲張的靜脈和鬆弛的面板等使之復位，並因外痔部分了進行適當處理，進而促使肛門形態和功能恢復。
本術式對痔體進行了恰如其分的處理，與PPH手術相比，降低了治療費用，與外剝內扎術相比，避免了大範圍剝離切除結紮損傷，保護了齒線上下粘膜和面板。
由於齒線下面板肌肉損傷少，痛覺神經損傷輕，血液和淋巴迴圈通暢，肛門疼痛、水腫等的發生率相應降低，癒合時間相應縮短;粘膜切除後對合齊整且處於較高位置，與大塊內痔核縫扎相比，不易形成粘膜狹窄，保證了肛門功能順利恢復，有利於縮短臨床痊癒時間。另外，由於此術式基本不損及齒線，保護了肛門的痛覺、觸覺、冷覺、壓覺、張力覺、摩擦覺等感受器，這些感受器有精細的辨別覺，有助於肛門自制。
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