目的：探討立體定向腦核心團毀損及深部電刺激術治療帕金森病的方法及臨床效果。方法：對50例帕金森病患者行CT/MRI定位，結合微電極記錄及術中測量阻抗和電刺激確定靶點Vim、Gpi、STN，給予毀損或植入電刺激系統進行高頻電刺激治療。結果：總有效率100％，顯效率88％，有效12％。無死亡及嚴重併發症發生。結論：立體定向核團毀損及深部電刺激術治療帕金森病安全有效。電刺激術與毀損術相比具有更多的優點，但價格昂貴。
關鍵詞：帕金森病；立體定向；射頻毀損；腦深部電刺激術
帕金森病是臨床常見病和多發病，表現為靜止性震顫、肌僵直、運動減少及植物神經功能紊亂，常見於中老年人，嚴重地影響患者的生活質量。作者自2004年7月~2011年2月採用CT/MRI定位立體定向射頻毀損術及腦深部電極植入術治療原發性帕金森病50例，取得了滿意的臨床效果。現報告如下：
1、資料與方法
（1）一般資料男29例，女21例，漢族46例，維族4例。年齡50~80歲，平均63歲。病程3~11年，平均6年。42例症狀為雙側性，8例為單側性。47例有震顫、僵直及運動遲緩，其中以震顫為主19例，以僵直和運動遲緩為主10例，混合型18例。3例僅有肢體僵直和運動遲緩。伴有抑鬱症者4例，曾抗抑鬱藥物治療。所有病例均經神經內科運動障礙疾病亞專業組副主任醫師以上專家，按1984年全國錐體外系疾病討論會制定的診斷標準確診，並排除其他疾病引起的帕金森綜合症，經多巴胺類藥物系統治療3年以上。病情按Hoehn和Yahr分級標準：II級11例，III級32例，IV級7例。毀損手術45例，腦深部電刺激術（DBS）5例。單側Vim核毀損30例，單側Gpi毀損13例，一側Vim核、對側Gpi核毀損2例。5例DBS均選取丘腦底核(STN)作為靶點，3例單側手術，1例分期雙側手術，1例同期雙側手術。45例毀損術，其中CT定位26例，MRI(1、5T或3、0T)定位19例。5例DBS手術均MRI定位。
（2）手術方法術前停服多巴胺類藥物。局麻下安裝定向儀頭架，注意與AC-PC線體表投影平行。行CT或MRI薄層掃描，確定前聯合（AC）、後聯合（PC）及其連線（IC）。Vim靶點座標設定在AC-PC層面，後聯合前5~7mm，正中矢狀線旁開13~15mm處，根據病人的臨床症狀做個體化適當調整。Gpi靶點座標取IC中點前2mm，IC線下3~6mm，正中失狀面外17~21mm處。STN靶點座標取IC線下2~7mm，IC中點前0mm，正中失狀位外側12、5mm處。計算靶點座標，再換算成頭架座標。局麻下額部鑽孔，安裝定向儀，調整好靶點座標，通過導針用微推進器將微電極向靶點方向送入，自靶點上方10mm開始記錄細胞電生理訊號，根據微電極測得的結果確認靶點。更換射頻電極，將射頻電極送至驗證後的靶點，通過電刺激進一步驗證靶點準確，無肢體麻木、無力及視力視野改變後，先給予45℃60秒的可逆性毀損，經再次證實靶點準確後給予75℃60秒的不可逆性毀損。DBS者，同樣經微電極記錄驗證靶點後，將刺激電極送入靶點，再經微刺激觀察效果滿意後，改全麻，逐一固定電極、導線和脈衝發生器（單側Soleter7426，雙側Kinter7428）。術後3周開機程控，根據症狀改善情況及副作用發生情況調整引數。
2、結果
評價標準：肢體的震顫、僵直完全消失為顯效；症狀明顯緩解、但仍殘留部分症狀為有效；症狀無改善為無效。本組顯效44例（88％），有效6例（12％），無效0例，總有效率100％。日常生活能力評分：“開”狀態下提高38％，“關”狀態下提高49％。UPDRS評分：“開”狀態下症狀改善率52％，“關”狀態下改善率72％。
併發症：肢體輕偏癱2例，CT證實為靶點周圍水腫波及內囊所致，經治療後均短期內完全恢復。1例雙側毀損者二次術後出現一過性構音障礙，1月後完全恢復。無腦內出血及感染等其他併發症發生，無死亡。
隨診：45例病人得到隨診，時間6個月至7年，8例不同程度復發，佔17、8％。其中2例術後半年逐漸復發，另6例術後3~5年後逐漸復發。1例術後4年因其他病死亡。
討論
對於確診的帕金森病病人，早期應給予正規的藥物治療，但隨著病情的進展，藥物治療效果會逐漸下降。對這類病人及藥物治療副作用較大難以耐受者，尋求積極的外科治療也是十分必要的。目前立體定向手術治療帕金森病主要包括射頻毀損術和腦深部電刺激術。結合我們50例的手術治療結果，體會如下：
1、關於手術靶點：眾所周知，丘腦腹中間核（Vim）、蒼白球內側部（Gpi）和丘腦底核（STN）是立體定向手術治療帕金森病的三個常用靶點。Vim核毀損術或電刺激術能顯著改善帕金森病人的震顫和肌僵直，但對運動減少症狀效果差，是治療以震顫為主的帕金森病的首選靶點。Gpi對震顫消除不完全，但對肌僵直、運動減少及藥物引起的異動症效果滿意。所以近些年來許多立體定向外科醫生對改靶點情有獨鍾。我們的手術結果也證實了這一點。STN手術不但能夠消除頑固性震顫、緩解運動遲緩、僵直、步態和藥物誘導的運動功能紊亂，有些患者還可減少術後多巴胺的藥量。目前，在臨床上尤其DBS手術上逐漸得到廣泛應用。STN的毀損術國內外也有報道，效果同樣滿意，但我們未予嘗試。
2、關於手術方式：核團毀損術與腦深部電刺激術是目前臨床應用最廣泛的手術方式。DBS與毀損術相比，技術上並不存在更大的難度，其最大的優點是不毀損靶點的神經細胞，具有可逆和可調節的安全性，雙側可同期手術。但價格昂貴，目前仍難以取代毀損術，但隨著國產裝置的即將臨床應用及該手術逐漸納入各種保險，相信不久的將來，DBS手術的臨床應用將越來越廣泛，將會為更多的帕金森病人帶來福音。
3、手術療效及併發症：無論是毀損術還是DBS手術，要想取得滿意的臨床效果，儘可能地減少手術帶來的併發症，作者體會：
①嚴格掌握手術適應症，是提高手術療效的重要因素。我們所有的手術病人均由神經內科運動障礙疾病專業組醫生確診，並經過內科藥物正規治療，嚴把疾病的診斷關。
②術中精確定位是成功的關鍵。如有條件，儘可能採用微電極記錄技術，以確保靶點的準確，提高療效、降低併發症的發生。
③術後繼續服藥及合理的鍛鍊康復非常必要。目前，該病尚無根治的辦法，手術也僅能緩解症狀、延緩疾病進展，改善病人的生活質量。所以，術後還要繼續服用藥物治療，並進行積極的身體鍛鍊和各種康復訓練。
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