骨性關節炎是與多種因素相關的慢性、漸進性、退行性, 繼發性增生的慢性關節疾病, 屬於一種全身性疾病。歐美多見髓關節, 國人好發於膝關節, 本病在國內常見於中老年人, 男性多於女性, 好發於負重較大的膝關節。膝關節骨性關節炎不僅僅是一種單純的老化過程, 其發病機制非常複雜。本文探討膝關節骨性關節炎的臨床分期及相對應的階梯治療。
臨床分期:
根據膝關節骨性關節炎的臨床表現及影像學X線片和相關檢驗資料分五期
①早期膝關節爬山或較大的活動後症狀加重, 日常活動量大後可有輕微脹痛, X線片往往未見明顯異常改變。
②早中期膝關節反覆腫脹疼痛, 屈曲下蹲功能受限, 上下樓梯時加重。握膝伸屈檢查, 可打及細微磨砂感,
X線片可見,膝內外側關節間隙略微改變或無異常。
③中期膝關節活動度仍可正常, 早晨起床時或久坐後站起行走困難, 脹痛明顯, 握膝伸屈檢查, 打及磨砂感明顯。關節反覆腫脹, X線片可見內外側關節間隙不等高, 關節緣脣狀增生。
④中晚期膝關節長期腫脹, 伸曲活動明顯受限下蹲後需手撐地或扶物方可站起, X線片可見內外側關節間隙明顯不等高、關節邊緣骨贅形成、軟骨下骨硬化。
⑤晚期常見下肢肌肉萎縮, 更顯膝關節腫脹, 僵硬, 伸曲功能喪失, 部分人膝外翻或內翻。X線片一側或內外側關節間隙近消失, 關節邊緣大量骨贅形成, 部分病例可見膝後、骸上囊部散在的、不規則的贅生物高密度影, 靠近關節部分骨質硬化、囊變, 部分人可同時伴有股骨骸、脛骨平臺下骨質疏鬆存在。
治療方法:
1、早期治療：
減少過多行走, 避免劇烈運動, 肥胖者減輕體質量以保護關節軟骨, 區域性可選用外敷止痛膏藥, 熱敷、磁療、照射等。還可運用脈衝電磁場、毫米電波、超聲波、鐳射、超短波紅外線等多種物理療法, 這些治療方法對骨關節炎均有療效, 其中脈衝電磁場和超聲波的療效最為顯著。用藥時慎用對關節軟骨合成具有抑制作用的藥物如阿司匹林、消炎痛、保太鬆等。
2、早中期治療：
口服對軟骨合成無明顯影響的洛索洛芬鈉加氨基葡萄糖, 視患者具體情況, 可選擇對關節軟骨合成有促進作用的如雙醋瑞因安必丁、舒林酸、雙氯芬酸鈉等為了保護關節軟骨, 迅速減輕痛苦, 也可選擇膝關節腔內注射在骸韌帶的內或外側、緊貼骸骨下緣為進針點, 選擇9號針頭, 向後上方向, 無阻力推送, 先注人玻璃酸鈉、不換針頭, 續注慶大黴素萬、利多卡因, 每週一次, 連續3到5周。症狀較重可加地塞米松或者曲安奈德。對合並有膝內外副韌帶炎的患者, 可錯開時間加以痛點注射, 利多卡因, 碳酸氫鈉, 維生素B1、B12, 醋酸潑尼鬆。
3、中期治療：
患者均需攝X線片, 不能確認的需要加做CT、MR或穿刺活檢等檢查, 排除痛風、化關、腫瘤、結核等其他疾病無糖尿病、心功能不全等禁忌證。關節腔內閉式灌注法流動藥液沖洗關節腔常規消毒鋪巾, 局麻下無菌操作, 選擇骸韌帶兩側為進針點, 方法同上, 接備好的沖洗液林格氏液勸巧碳酸氫鈉十慶大黴素, 滴到內外骸上囊部飽滿時, 以骸骨上緣的水平線與骸骨外緣的垂直線的交點刺人關節腔外骸上囊部內, 接備好的輸血皮條及引流袋放置低位, 作匯出腔內液體用。第一袋滴完後, 接複方丹蔘注射液繼續, 沖洗結束前, 用注射器抽出腔內殘餘積液, 間隔兩週沖洗注射一次, 2到3次即可。
4、中晚期治療：
①關節鏡下清理術該方法具有創傷小、併發症少及術後恢復快的特點。該法除了可以關節灌洗外, 還可進行諸如滑膜、骨贅和遊離體切除、關節面修整、軟骨下骨鑽孔、半月板修整及骸外支援帶持帶鬆解等手術。開放關節清理術因關節腫脹嚴重, 在初次關節鏡術後或因疼痛未緩解, 或有不同程度機械性鉸鎖症狀, 或伴頑固性關節積液, 在關節鏡下清理術療效不佳可選擇, 同時也可做內外側滑膜切除術, 支援帶部分切除術等治療, 部分病例能減輕疼痛。
②脛骨近端截骨術通過脛骨近端截骨, 以矯正膝關節冠狀面因脛股軸線異常而產生不正常負荷應力,
進而阻止或延緩膝關節骨性關節炎的病理變化而緩解症狀。目前多采用型鋼板、螺絲釘和騎縫釘。但等認為, 無論採用何種內固定材料, 術後療效均無統計學意義。
5、晚期治療：
①關節固定術適用於年輕力壯、從事體力勞動者, 患有單側膝關節嚴重骨關節炎或膝關節成形術失敗者, 但手術後患者失去關節活動, 故近來應用較少。
②全膝置換術線檢查提示有兩個間室關節間隙顯著狹窄的年齡適宜的患者, 即可選擇。人工膝關節置換術主要適用於年齡在45歲以上, 嚴重膝關節疼痛經保守治療或其他手術方法效果欠佳, 無嚴重器質性病變及感染灶者均可。該手術可為患者提供一個活動良好且穩定的關節, 同時矯正畸形。近年來因部分患者對生活質量的注重以及民眾認知度的提高, 越來越多的人選擇接受全膝關節置換技術或表面置換術。
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