肝臟是胃癌發生血行轉移的最常見器官。胃癌細胞進入血液後，通過門靜脈後第一個轉移的器官就是肝臟，然後可能再轉移至肺和其他遠處臟器，如骨、腎上腺和腦等。
在胃癌的患者中，肝轉移的總體發生率約9.9%~18.7%，其中約70%患者發現胃癌時即存在肝轉移，另有約30%左右的患者在胃癌切除術後定期複查發現肝轉移。一般來說，胃癌根治術後發生肝臟轉移的平均時間約14個月，大部分患者在術後2年內出現肝轉移。由於胃癌肝轉移的患者預後不佳，通常五年生存率不到20%。因此，即使行胃癌根治術，術後也需要定期檢查肝臟B超，早期發現問題，早期治療。
發現胃癌肝轉移，應該如何治療呢？
手術切除
2019版《胃癌肝轉移診斷與治療專家共識》將胃癌肝轉移分成三種類型：切除型（Ⅰ型），潛在可切除型（Ⅱ型），不可切除型（Ⅲ型）。可切除的定義是：胃原發灶未侵犯臨近臟器，淋巴結轉移能夠清掃；肝轉移灶1-3枚，最大直徑≤４ｃｍ（或病灶侷限於肝臟一葉內），不累及重要血管和膽管。對於初始不符合手術要求的潛在可切除患者，可以經過靶向及全身化療後，再進行腫瘤評估判斷是否能夠行二步切除手術。
基於病理分子分型的靶向聯合化療
對於初始不符合手術切除要求的胃癌肝轉移患者，全身化療是目前主要的治療策略。在進行治療前，要對胃癌進行分子分型，根據組織病理型別及基因檢測的結果，制定個體化的治療方案。
HER2基因陽性是胃癌的一種獨特的病例亞型，採用的治療策略不同於HER2陰性的晚期胃癌患者。由於HER2陽性的胃癌肝轉移患者可以從曲妥珠單抗靶向治療獲益，因此對於這部分患者，一線治療首選曲妥珠單抗聯合氟尿嘧啶/卡培他濱+順鉑的化療方案。
而對於HER2基因陰性的患者，推薦的方案主要是以氟尿嘧啶及鉑類或紫杉醇類的二藥化療方案。目前來說，HER2陰性的胃癌患者治療缺乏有效的靶向藥物，鼓勵患者積極參加臨床研究。
抗血管生成靶向藥物雷莫蘆單抗（抗VEGFR2）單藥或聯合紫杉醇被美國FDA批准用於一線化療失敗患者的二線治療。但雷莫蘆單抗目前在國內尚未上市。甲磺酸阿帕替尼是高選擇性VEGFR-2小分子酪氨酸激酶抑制劑。既往臨床研究顯示，阿帕替尼較安慰劑能夠延長晚期胃癌患者總體生存期，提高疾病控制率，目前在我國已經被批准作為晚期胃癌的三線靶向治療。
免疫治療
胃癌的免疫治療方面，近兩年也有新的突破。在胃癌患者中，病理組織PD-L1綜合陽性評分（CPS）>1，或基因檢測MSI-H/dMMR陽性的晚期胃癌患者應用PD-1/PD-L1免疫治療獲益更高。2020年ASCO年會上，更新了晚期胃癌一線免疫治療KEYNOTE-062研究亞洲亞組分析結果，資料顯示，在亞洲亞組CPS≥1患者和CPS≥10患者中，帕博利珠單抗治療患者的生存期均優於全身化療。另一項多靶點抑制劑侖伐替尼聯合帕博利珠單抗的EPOC1706研究，29例患者（27例MSS（微衛星穩定型），2例MSI（微衛星不穩定型）；14例為一線治療，15例為二線治療，總有效率達69%。而PD-L1CPS≥1的患者有效率更高，達到84%（n=19）。目前帕博利珠單抗和納武利尤單抗被美國和日本批准作為晚期胃癌的三線治療。
4以消融及介入為基礎的肝臟區域性治療
區域性治療方面，對於出現胃癌肝轉移的患者，如轉移灶數量較少，病灶小於3釐米，建議行區域性射頻/微波消融術。既往研究表明，胃癌肝轉移患者行消融治療和區域性姑息性手術切除相比，生存時間相當，而併發症及不良反應更小。對於胃癌肝轉移的患者，消融治療術後，還需要進一步聯合化療，能夠明顯延長患者生存期。
對於肝內轉移灶數量較多的患者，如全身化療效果不理想，可考慮行肝動脈化療栓塞術或肝動脈灌注化療。介入治療能夠增加化療藥物在腫瘤微環境的區域性濃度，提高區域性腫瘤控制率，而全身不良反應小於化療。
小結
近年來，包括胃癌在內的消化系統腫瘤的治療已經進入了個體化治療，精準治療，綜合治療的年代。將各種有效的治療策略如化療，靶向免疫，區域性治療相結合，個體化地運用於不同的患者，才能更好地改善晚期胃癌患者的生存期，提高生存質量。
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