胃癌、結直腸癌的發病率位居我國十大常見腫瘤的前列。國外資料顯示，胃癌肝轉移、結直腸癌肝轉移、結直腸癌肺轉移的發病率分別為4％~14％、50％~75％和10％~25％。由於我國人口基數巨大，上述轉移病例屢見不鮮，那麼臨床醫生應該如何正確認識這些疾病的情況，如何甄選合理的治療策略？
轉移性結直腸癌一線、二線治療失敗後，三線治療的策略選擇同樣困擾著許多臨床醫生。新藥物、方案和技術改善了患者生存時間和生活質量。為此，本報特約國內消化道腫瘤領域著名專家，就上述領域最新進展進行解讀，供讀者參閱。
胃癌發病率在世界最常見惡性腫瘤中位居第四，每年新發病例約100萬。在男性腫瘤死亡率的排名中居第2位，女性中居第4位。眾所周知，區域性控制的充分性是胃癌治療的關鍵。原發性胃癌患者肝轉移的發生率為4％～14％。目前，胃癌肝轉移仍無法治癒，患者的5年生存率僅為10％。如何合理地單用或聯合手術、放療、化療治療胃癌肝轉移是醫生關注的焦點。本文就胃癌肝轉移的治療現狀和最新進展進行綜述。
手術治療：適於可完整切除者 肝內複發率較高
胃癌發生肝轉移時，往往伴有腹膜播散、淋巴結轉移或腫瘤直接侵犯其他臟器，所以有關胃癌肝轉移灶切除術的報道很少。與結直腸癌相比，絕大多數胃癌的肝轉移往往提示疾病已廣泛擴散。有報道顯示，在所有的胃癌肝轉移患者中，僅1/5的患者可選擇性地行肝轉移灶切除術。肝臟切除術後的生存率相對較差，2/3的患者可發生肝內復發。術後2年內如此高的複發率意味著可能在肝切除時即存在潛在的肝內轉移灶。目前少有研究顯示患者肝轉移灶重複切除後預後較好。
胃癌肝轉移手術治療的主要預後因素包括原發性胃癌的分期、肝轉移灶的數目和外科切緣。Ochiai 等認為肝臟轉移灶切除術的適應證為：胃原發灶無漿膜面侵犯的同時性或異時性肝轉移病灶，胃原發灶無血管和淋巴管播散的異時性肝轉移病灶。Sakamoto 等建議單發和（或）腫瘤直徑<4 cm的肝轉移灶可考慮行肝轉移灶切除術。此外，同時性肝轉移不是肝臟切除術的禁忌證。針對胃癌肝臟轉移灶的手術切緣，一些學者認為應該避免陽性手術切緣；另一些醫生則認為擴大的手術切緣並不代表臨床預後較好。
Cheon等報道，肝臟轉移灶根治性切除和姑息性切除術後，患者的生存率無顯著差異。但若仔細的術前分期顯示胃癌肝轉移灶能完全切除，則對轉移灶的手術切除就是合理的。因此，轉移灶切除術應該是胃癌肝轉移患者的一種治療選擇。
鑑於胃癌肝轉移切除術後的肝內腫瘤複發率高達62％～79％，術後應定期隨訪殘肝，密切觀察肝臟內的二次復發和術後行輔助化療是改善生存率的較好方法。對大多數肝臟內復發的轉移灶，通常給予全身化療而非二次手術切除。
全身化療：S-1等新藥的療效值得探討
許多新藥如奧沙利鉑、紫杉類、伊立替康以及S-1等，為晚期胃癌患者提供了更有效、更安全的治療選擇。Ⅱ期研究顯示5-FU+亞葉酸鈣（CF）與奧沙利鉑聯合化療的有效率為38％～54％，總生存期為8～11個月，且安全性好。紫杉類藥物治療晚期胃癌的有效率為11％～24％。另有Ⅱ期研究顯示，單藥伊立替康治療胃癌的有效率為20％。含伊立替康的各種化療方案均顯示了較好的緩解率。
S-1是一種氟脲嘧啶衍生物的口服抗癌藥，與5-FU相比有以下優勢：（1）能維持較高的血藥濃度並提高抗癌活性；（2）明顯減少藥物毒性；（3）給藥方便。在日本，S-1於1999年被批准用於治療晚期胃癌。在日本，目前晚期胃癌的化療中，80％以上的病例使用S-1，其有效率可達44.6％。Ⅱ期臨床試驗顯示，S-1對胃癌肝轉移的有效率為25％～31％。
最近，日本臨床腫瘤學組進行的一項Ⅲ期臨床試驗（JCOG9912）顯示，S-1單藥的療效不劣於5-FU單藥；而伊立替康聯合順鉑的療效不優於5-FU單藥。亞組分析顯示，伊立替康聯合順鉑可顯著延長伴肝轉移或淋巴結轉移患者的無進展生存期（PFS）和總生存期（OS）。此外，SPIRITS研究顯示，用於晚期胃癌的一線治療，S-1聯合順鉑的療效優於S-1單藥，兩組的中位OS分別為13個月和11個月。因此，S-1聯合順鉑已成為日本一線治療晚期胃癌的標準方案之一。Imamura等報告的隨機對照Ⅲ期臨床試驗（GC0301/TOP-002）顯示，與S-1單藥相比，S-1聯合伊立替康的療效並無優勢。一項S-1聯合多西他賽的Ⅱ期臨床試驗顯示，胃癌累及臟器的種類和組織病理學型別並不影響該方案的療效，其中胃癌肝轉移的總緩解率為64.7％。
此外，各國治療晚期胃癌的化療方案也不盡相同。如美國常採用多西他賽+順鉑+5-FU，歐洲常採用表柔比星+順鉑+5-FU或表柔比星+奧沙利鉑+卡培他濱，而韓國則推薦使用順鉑+卡培他濱。但以上方案治療胃癌肝轉移的療效尚未見報道。
介入化療：區域性控制率較高
與經靜脈全身化療相比，肝臟介入治療如肝動脈灌注化療（HAI）及肝動脈栓塞化療可顯著提高肝臟內區域性藥物濃度，且全身毒副作用低，患者的生活質量較高。常用的化療藥物如5-FU和順鉑在肝臟的首過效應十分顯著。有研究顯示，經肝動脈給予5-FU，肝臟攝取率可達95％。如果提高區域性藥物劑量，可顯著降低肝臟外器官對藥物的吸收量，從而降低全身毒副作用。
國內有學者報道肝動脈介入治療肝轉移瘤的總有效率可達50％。國外研究顯示，經動脈灌注鹽酸表柔比星後行可溶性澱粉微球和絲裂黴素-C動脈栓塞化療，有效率高達62.5％。儘管肝臟介入治療可有效降低肝臟的區域性復發，但對全身復發及患者長期生存的影響尚無報道。因此，對於胃癌肝轉移患者，有學者提出肝動脈灌注需與全身化療同時進行。
射頻消融：多適於轉移灶<5 cm者
在直視、超聲或CT引導下，射頻消融（RFA）技術可將射頻電極置入腫瘤部位，通電後腫瘤組織中出現離子震盪、摩擦產熱，從而使腫瘤區溫度升高，導致腫瘤組織壞死而達治療目的。其優點在於器械便攜，電極直徑小，可經皮或腔鏡進行，價格便宜，便於推廣；缺點是消融範圍小。
Yamakado等進行了一項前瞻性研究，旨在評價肝動脈灌注化療與射頻消融在治療胃癌肝轉移的療效。共入組7例無肝外轉移的胃癌患者，均給予肝臟轉移瘤的射頻消融。結果顯示，腫瘤組織完全壞死，患者中位生存時間為16.5個月。因此，對難以手術治療的胃癌肝轉移患者，射頻消融可能是一種有效的姑息治療手段。肝轉移灶的大小是決定區域性消融完全與否的最重要因素。一般認為，轉移灶直徑<2.5 cm時，消融程度可達90％以上，而直徑>5 cm時，消融程度低於50％。所以，射頻消融治療多適用於轉移灶直徑<5 cm的胃癌患者。隨著消融技術的改進和裝置的更新，射頻消融的數量和程度都將取得進步。但目前為止，尚無大樣本的研究闡明射頻消融技術在胃癌肝轉移患者中的療效、適應證和侷限性。
靶向治療：聯合化療療效有待證實
近年來，靶向治療在惡性腫瘤中的應用越來越廣泛。靶向藥物主要包括針對某些特定標誌物的單克隆抗體、針對某些癌基因和癌細胞遺傳學標誌的藥物、生長因子受體阻斷劑及抗腫瘤血管生成藥物等。
貝伐單抗是針對血管內皮生長因子受體的重組人源性單克隆抗體，既往研究證實其與化療聯合可改善幾種實體瘤的生存。Manish等對轉移性胃癌或食管胃結合部癌患者進行了一項多中心Ⅱ期臨床研究，旨在評價伊立替康、順鉑和貝伐單抗聯合應用治療的療效。結果顯示，患者的緩解率、至疾病進展時間（TTP）和總生存率等均獲得顯著改善，其中TTP較歷史對照增加了75％。因此，研究者認為貝伐單抗聯合化療可安全地治療轉移性胃癌和食管胃結合部癌。
西妥昔單抗是靶向表皮生長因子受體的抑制劑。有學者進行了西妥昔單抗聯合FOLFIRI方案治療晚期胃癌和食管胃結合部癌的Ⅱ期臨床研究。結果顯示，該聯合方案在晚期胃癌患者中有協同作用，最主要的不良反應是中性粒細胞減少症。曲妥珠單抗是一種靶向Her-2的人源性單克隆抗體，有研究提示曲妥珠單抗聯合化療可用於Her-2陽性的晚期胃癌患者。但上述靶向藥物在胃癌肝轉移患者中的應用及適應證尚待進一步研究。
結語
對於胃癌伴肝臟轉移但不伴腹膜播散及其他部位轉移的患者，最佳的治療方案仍存在爭議。經過仔細的術前評估後，若術者認為完整切除肝轉移灶可行，即可給予手術治療。而同時性肝轉移並不一定是肝臟切除術的禁忌證。
S-1可單藥亦可與順鉑等聯合用於胃癌肝轉移的全身化療。肝臟動脈灌注化療及肝臟動脈栓塞化療可增加疾病的區域性控制率，減少全身不良反應。射頻消融治療胃癌肝轉移灶雖然方便安全，但要求轉移灶應<5 cm。隨著射頻消融儀器的改進，該適應證將得到進一步拓展。儘管靶向藥物在腫瘤治療中地位越來越重要，但其與化療聯合治療胃癌肝轉移尚無定論。
隨著影像學技術的飛速發展，通過PET-CT等檢查可早期發現肝臟轉移灶，及時的早期干預將使患者的預後較佳。未來通過對大樣本胃癌肝轉移臨床資料和隨訪資料的分析，有望探索出針對不同型別胃癌肝轉移的最佳治療方案，改善患者的生存期和生活質量。
注：此資訊源于網路收集，如有健康問題請及時咨詢專業醫生。