介入結合手術治療下肢深靜脈血栓形成的體會
【摘要】 目的 初步探討和總結手術結合介入在治療下肢深靜脈血栓形成(DVT)中的療效。方法：回顧性分析近2年來手術結合介入治療的40例(DVT)患者共42條肢體的方法和效果，其中髂股靜脈主幹陳舊性鑄型血栓8例，髂總靜脈開口狹窄或閉塞繼發新鮮血栓25例，單側新鮮血栓5例，濾器置入後繼發下腔靜脈及雙下肢新鮮血栓2例。主要使用患肢股靜脈切開，介入下取栓並結合球囊擴張和/或支架術。結果：40例患者下腔靜脈及深靜脈全部開通。其中髂靜脈支架置入19例;球囊擴張14例;人工血管置換股深靜脈1例。平均隨訪10個月，全部患者患肢症狀明顯改善，彩超或造影示患側深靜脈血流通暢。結論：手術結合介入治療深靜脈血栓的具有良好的效果，值得進一步的研究和推廣。
採用介入聯合手術的方法治療(DVT)患者40例，取得了滿意的效果，現報道如下。
臨床資料
本組40例DVT患者，男性23例，女性17例。年齡32-87歲。病變累及左下肢22例，濾器下下腔靜脈及雙下肢2例，右下肢16例。發病小於15d的患者7例，15d-45d患者25例，60d-3年的患者8例，所有患者病變均累及髂股靜脈主幹，均為完全閉塞型病變。32例較早期的患者患肢腫脹明顯，部分患者已經出現股青腫。其中2例患者在外院行下腔靜脈濾器置入術後繼發濾器內血栓形成併合並雙下肢髂股深靜脈血栓形成。8例中晚期患者腫脹程度不一，但均出現乏力合併行走後患肢腫脹加重，個別患者已經出現下肢潰瘍不愈等深靜脈血栓後綜合徵的臨床症狀。所有患者術前均經彩超證實。全組病例術前診斷明確。
手術方法：全部手術均在DSA下進行。術中均採用健側置入下腔靜脈濾器以防術中血栓脫落造成肺梗塞，2例濾器下血栓形成患者除外。所有手術均採用腹股溝部切口，暴露股深靜脈，套扎各大分支並切開股深靜脈。5例新鮮血栓患者在DSA監視下用7F雙腔Forgarty取栓球囊導管在泥鰍導絲導引下行近心端取栓。切口遠端採取抬高並擠壓患肢取出血栓，鬆開遠端阻斷鉗後股深靜脈及大隱靜脈回血均滿意。髂股總靜脈通暢情況通過術中造影證實。確認恢復其正常血流後關閉切口。其中一位87歲高齡患者因靜脈壁極薄導致術中切口處深靜脈損壞無法修復而保留瓣膜後切除該段深靜脈實施人工血管置換。所有患者術後10d均用彈力繃帶包紮患肢，經患肢足背靜脈給予抗凝及溶栓藥物治療。25例髂總靜脈開口狹窄或閉塞繼發新鮮血栓患者取栓方法同上。但該組患者均存在不同程度的髂總靜脈或髂外靜脈開口狹窄或閉塞，因解剖關係左側多見。術中該組全部病例採用介入技術使導絲導管通過狹窄或閉塞段並全部獲得成功。後經導絲交換普通球囊進行狹窄或閉塞段擴張。擴張後造影，如果恢復大部分正常血流沒有明顯回縮的患者可以結束手術。其中彈性回縮明顯的19例患者均經切口處置入血管支架一枚。經造影血流恢復滿意後結束手術。2例濾器置入後繼發下腔靜脈及雙下肢新鮮血栓患者採取雙側股靜脈切開，剝離切口處血栓後通過雙側切口同時在導絲導引下用7F雙腔取栓球囊導管取栓，雙側導絲必須在DSA監視下小心通過濾器到達濾器上方，在取栓過程中注意保留導絲。先取雙側髂股靜脈內血栓，後取濾器下腔靜脈內血栓。兩個取栓球囊在腔靜脈內上下同時開啟同時取栓。取栓時取栓球囊應儘量靠近濾器下緣，開啟球囊時要注意監視濾器的位置。直至造影明確濾器下下腔靜脈內血栓驅除乾淨。切口遠端均使用抬高患肢擠壓的方式擠出血栓。2例患者術中造影都發現濾器內充滿血栓，我們採取用12F長鞘經導絲進入濾器內，退出鞘內擴張管後並剪斷鞘管尾端，外接吸引器加大吸引吸出濾器內部分血栓，恢復濾器內部分血流，後經導絲交換多側孔導管，導管頭端位於濾器內，縫合雙側股靜脈切口，外固定導管尾部持續經導管24h溶栓並抗凝。3d後造影複查並調整導管位置。2例患者術後均經導管溶栓6d，6d後造影複查見下腔靜脈及濾器內血流恢復通暢，患者肢體症狀基本消失。8例晚期DVT合併深靜脈血栓後綜合徵患者中有1例3年的DVT的患者大隱靜脈匯入部深靜脈完全閉塞，長約4cm，病變上下段深靜脈正常，切除病變深靜脈，實施人工血管置換並重建大隱靜脈。其他7例靜脈切開後實施切口部位鑄型血栓剝脫，經剝脫處血栓與靜脈壁間隙送入0.35泥鰍導絲，在DSA下用導絲鈍性分離血栓與靜脈壁直至下腔靜脈，順導絲跟入單彎或黑泥鰍導管，交換超硬導絲，行全段近心端髂股靜脈球囊擴張，切口遠心端儘量剝脫血栓，並在DSA下行遠心端的球囊擴張。8例患者陳舊性血栓均累及大隱靜脈匯入部。術中均發現大隱靜脈匯入部為膜樣閉塞，開通大隱靜脈，使大隱靜脈恢復正常血流。全部患者股靜脈切口的近心端及遠心端回血量均較為滿意。後將切口部位血栓斷端固定在靜脈前壁上再用人工血管補片成形股靜脈切口。造影證實血流通暢。40例患者術後均行抗凝溶栓及高彈力襪輔助治療。
例1：圖表 1造影示左側髂外靜脈閉塞 圖表 2 股靜脈陳舊性血栓
圖表 3切斷剝離股靜脈陳舊性血栓 圖表 4 經間隙鈍性分離進入髂總
圖表 5球囊擴張開通髂外靜脈 圖表 6 人工血管補片成型股靜脈
例2：圖表 7髂股靜脈血栓性閉塞 圖表8 從切口處取出的血栓
圖表 9取栓時發現髂總明顯狹窄 圖表10 取栓後髂靜脈造影
圖表11髂總靜脈狹窄處球囊擴張 圖表12 擴張後髂股靜脈迴流通暢
例3：圖表13右側髂總靜脈與濾器內血栓充填 圖表14左側髂總靜脈內也充滿血栓
圖表15雙側同時取栓 圖表16取栓後造影濾器內血栓堵塞
圖表1712F長鞘通過濾器 圖表18吸取部分血栓後造影並留管
圖表19溶栓三天後造影，濾器下還有部分血栓 圖表20調整管頭位置繼續溶3天后造影下腔靜脈恢復通暢
手術療效及隨訪：40例患者臨床症狀術後3-7d均得到明顯改善。平均隨訪10個月，均按時按劑量服用抗凝及抗血小板藥物，全部患者均未出現繼發血栓形成。複查B超證實血流通暢，19例支架植入的患者均未出現再狹窄及繼發血栓形成。
討 論
有關DVT研究國內外學者已經進行了大量的研究，Virchow提出的血流緩慢、血管壁損傷、血液高凝狀態是靜脈血栓形成三要素的理論已得到不斷的補充和完善。目前認為DVT的發生是由於基因缺陷引起血液成份、血流動力學和血管壁三者之間的協調發生病理改變所致[1]。對於治療的方法國內外均存在不小的爭議，國內陳翠菊報道採用靜脈超聲消融血栓及腔內外聯合手術取得了明顯療效[2]。筆者認為在DSA下手術探查取栓比較直觀，對於深靜脈主幹血栓小於15d的患者直接取栓療效確切，單純的介入下導管溶栓或經足背靜脈藥物溶栓可以改善症狀但不能完全解決問題。而對於中晚期的節段性血栓可以採用取栓+球擴+支架+補片成形術，而且對於球擴後回縮較明顯的患者術中應及時對狹窄部位實施支架成形。對於濾器下繼發血栓的患者一般濾器內也充滿新鮮血栓，我們採取濾器下雙球囊取栓+大直徑鞘管負壓吸取血栓+留置多側孔導管溶栓取得了比較滿意的效果，值得進一步研究和推廣。對於中晚期長段陳舊性血栓因血栓彈性較弱及靜脈壁有代償擴張的特性，我們採用剝脫切口血栓後，從血栓與靜脈壁間隙內進入球囊擴張成形。通過造影保證血管成形後血流通暢及保持一定的血流灌注壓後做靜脈人工血管補片，術後積極用藥物及物理輔助治療取得明顯療效。國內陳翠菊報道了超聲消融治療DVT導致靜脈穿孔的併發症。是由於操作及超聲導管的位置不當所造成[3]。由於泥鰍導絲軟頭有較好的順應性及支撐力，對於長段閉塞的患者在DSA下用泥鰍導絲鈍性分離相對比較安全。但術中操作應認真仔細，並確認導絲已經進入下腔靜脈，而且應選擇超滑導管及合適的球囊。由於此法是逐段鈍性分離長段機化血栓與靜脈壁之間的原有間隙，所以理論上出現併發症的機率要小。由於本組長段機化血栓的病例較少，缺乏大宗病例併發症的統計，目前併發症的發生率還在進一步的觀察之中。總之，對於深靜脈血栓的治療是越早期越好。筆者認為單純手術或單純介入治療DVT的適應徵選擇範圍都相對較小，並且兩種術式均有其侷限性。而在DSA下兩種技術的聯合運用可以在治療方法上得到有效整合並各取所長，所以對於各期DVT患者手術結合介入治療的方法具有良好的效果，值得進一步的研究和推廣。
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