摘要
目的：討論改良大隱靜脈高位結紮和剝脫術
方法：於陰部外靜脈起點以下結紮大隱靜脈主幹，於股內側和股外側靜脈起始處結紮切斷二分支。將內踝處至膝內側的大隱靜脈主幹剝脫，如膝關節以上有靜脈曲張，需將此處大隱靜脈主幹剝脫。徹底剝脫曲張靜脈團，並結紮交通支。
結果：135例病人手術治療，隨訪無復發。
結論優點是：減少創傷，縮短時間，減少損傷股血管的機率，減少了腹股溝淋巴液的滲漏，增加形成側枝迴圈的機會，保留了血管移植的材料，防止靜脈曲張復發。
我科於1995D2006年對135例大隱靜脈曲張病人201條腿施行保留旋髂淺靜脈，腹壁淺靜脈和陰部外靜脈，結紮股內側靜脈和股外側靜脈，根據病情結紮和剝脫大隱靜脈主幹的改良高位結紮的手術方式，術後隨訪2-10年均無復發。報告如下。
1臨床資料
1.1一般資料
135例病人201條肢體，男107例，女94例，年齡20-68歲，49例病人雙下肢大隱靜脈曲張，並同時行雙側手術，單純左大隱靜脈曲張61例，單純右大隱靜脈曲張42例，大腿部表淺靜脈曲張者35例。所有病人均有小腿部表淺靜脈曲張，合併小腿潰瘍55例，色素沉著及溼疹樣變60例，靜脈結石47例，副大隱靜脈曲張8例，大隱靜脈屬枝不全者8例，所有病人均行下肢靜脈順行造影和彩色多譜勒檢查，均排除深靜脈瓣膜功能不全及深靜脈血栓形成。手術時間1-1.5小時，出血量50-100毫升，病人治癒出院，隨訪2-10年，均無復發。
1.2手術要點
1均採用硬膜外麻醉,2沿大隱靜脈走形方向，以卵園窩為中心，長約5cm平行於腹股溝韌帶的斜切口，3手術不必要刻意解剖卵園窩，尋找腹壁淺和旋髂淺靜脈，找到大隱靜脈主幹，充分遊離陰部外靜脈及股內側靜脈，股外側靜脈，這是改良術式的要點，分離清楚明確解剖位置，注意變異情況，尤其是遇到大隱靜脈分枝不全時，尤其解剖清楚，4於陰部外靜脈起點以下雙重結紮大隱靜脈主幹，但不切斷，於股內側和股外側靜脈起始處結紮二屬支，並切斷，雙重結紮要牢固。5副大隱靜脈存在時要切斷，結紮，完全剝脫。6在行大隱靜脈主幹高位結紮前應首先抬高患肢，使曲張靜脈團內血液迴流，在大隱靜脈主幹內踝處切斷結紮，常規至膝內側將其主幹結紮，剝脫，如大腿部有靜脈曲張，需要將大腿部的大隱靜脈主幹一併剝脫結紮。7徹底剝脫曲張靜脈團，並結紮交通支。
2 討論
1891年Trendenburg提出大隱靜脈高位結紮術，1916年Homans又加用了剝脫曲張靜脈的方法，1918年Dnton提出了交通支靜脈結紮術，此後曲張大隱靜脈高位結紮+剝脫和交通支靜脈結紮術則為傳統的根治性手術(1234)，但存在明顯的缺點，切口多，創傷大，出血多，住院時間長和費用高，1988年又提出了硬化劑治療，硬化劑適合於淺靜脈幹無明顯反流或反流已經得到糾正的靜脈曲張，其治療原理是向曲張靜脈內注射硬化劑後加壓包紮，使靜脈壁發生炎症反應相互粘連而閉塞，缺點是不徹底，區域性形成硬節⑸。1991年Lutten提出只需要選擇性手術切除存在倒流性病變的淺靜脈段.⑹在此理論基礎上，本文改良了傳統手術方法，避免了傳統手術方法的缺點和不足。現代觀點：
“選擇性GSV剝脫術”，即手術只剝脫或切除有病變的大隱靜脈段。該方法手術範圍小，創傷反應小、隱神經損傷率低(4.8％)，而且保留了無病變的靜脈段，便於今後血管搭橋轉流術。靜脈壁薄弱，靜脈瓣缺陷以及淺靜脈內壓力升高是引起淺靜脈曲張的主要原因，靜脈瓣膜和靜脈壁離心臟越遠，強度也越差，但淺靜脈壓力卻是離心臟越遠而越高，旋髂淺靜脈和腹壁淺靜脈的血流方向是自上而下的，而陰部外靜脈方向是接近水平的，即使嚴重的大隱靜脈曲張，上述三枝也不會出現靜脈曲張(7，8)，故沒有切斷上述三枝的必要，劉繼藩和季節報告提出保留大隱靜脈五大分枝和上段主幹，效果滿意( 10，11)。
股內側靜脈，股外側靜脈的血流方向是自下而向上的，在重力作用下，若股段大隱靜脈交通支瓣膜功能障礙，深靜脈血會通過交通支逆流至大隱靜脈主幹及股內側靜脈和股外側靜脈內，從而使股內側靜脈，股外側靜脈壓力升高，引起靜脈曲張，在臨床上可見到股內側靜脈，股外側靜脈曲張的病例，本文20例，佔16％，因此股內，股外側靜脈根部必須結紮，同是完整剝脫膝內側以下大隱靜脈主幹，小腿部徹底剝脫曲張靜脈和結紮交通支是改善血運和消除酸脹疼痛等不適症狀的關鍵，處理好大隱靜脈主幹與深靜脈間的交通支是預防手術後復發的關鍵所在。
採用保留大隱靜脈上段及三大屬支的次高位結紮和剝脫術的優點是：
①減少創傷，避免了因切斷腹壁淺靜脈，旋髂淺靜脈和陰部外靜脈導致的有關組織器官的血流動力學改變，增加形成側枝迴圈的機會。
②保留了大隱靜脈上段，人體內最長，分枝較少的一段靜脈，是很好的一段血管移植的材料。
③結紮股內側靜脈和股外側靜脈對防止靜脈曲張復發有積極意義。
④不需要過分剝離大隱靜脈主幹的近端，有效避免損傷股靜脈，雙重結紮大隱靜脈處遠離股動脈及深靜脈，減少損傷股血管的機會。
⑤雙重結紮大隱靜脈主幹而不切斷，萬一誤扎股靜脈，可用手術解除結紮線，尚有彌補的餘地。
⑥減少手術操作，縮短手術時間，減少出血，節省手術材料。
⑦ 去除大腿根部血腫和瘀斑的可能，減少了大腿部淋巴液的滲漏。
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