近來有很多患者朋友諮詢有關肩關節疾病的有關問題，為了大家增強對肩關節疾病的認識，做到早期診斷及時治療，特地撰寫本文供大家參考，希望對人民的健康保健有所幫助。
肩袖損傷最早在1834年由Smith發現並命名，當時並未引起重視，直到Codman和Akerson在1931年指出本病是引起肩部疼痛的一個重要原因，並對其診斷和治療作了初步的研究之後，許多學者才開始對本病展開大量的研究。肩袖損傷是作為中老年最常見的肩關節疾患之一，可引起肩關節疼痛和嚴重的肩關節功能障礙，其發病約佔到肩關節病變的17％，日本的Nobuhara統計為41 ％，嚴重影響了中老年人的生活質量。本文將從肩袖的解剖生物力學、病因、診斷及治療等方面進行綜述。
一、解剖生物力學：肩袖是由起源肩胛骨，附著於肱骨頭周圍的岡上肌、岡下肌、肩胛下肌和小圓肌的肌纖維與肩關節囊混合構成，在肱骨頭解剖頸處形成袖套狀結構，對於肩肱關節有支援和穩定作用。當肩關節外展上舉時，肩袖肌肉的收縮使肱骨頭固定於肩盂上，避免三角肌強有力的收縮造成肱骨頭與肩峰或喙肩弓的直接撞擊。岡上肌對肱骨頭起著上方穩定器的作用，岡下肌和小圓肌起著向後穩定器和使肱骨外旋的作用，而肩胛下肌則有使肱骨內旋的作用。肩袖肌的作用中以岡上肌最為重要，也最容易損傷。肩袖另一個作用就是維持一個所謂的密閉關節腔，有助於保持滑液營養關節軟骨和預防繼發性骨關節炎。
肩袖間隙撕裂的概念最早由Nobuhara首先提出，認為其主要臨床症狀為肩關節上舉用力時肩部疼痛，患者有肩關節不穩定感。解剖學上肩袖間隙為岡上肌肌腱與肩胛下肌肌腱之間的間隙，在冠狀面上呈類似三角形的結構。三角形的內側邊為喙突的根部，其上下兩邊分別由岡上肌肌腱和肩胛下肌肌腱形成，向外側止於肱骨大小結節，並覆蓋結節間溝中的肱二頭肌長頭腱。肩袖間隙是橋接岡上肌腱與肩胛下肌腱之間的結構，實際上也是整個肩袖結構的一部分，並且是其中結構最薄弱的部位，具有限制肱骨頭下移和肩關節外旋的作用。一旦發生損傷，會導致岡上肌與肩胛下肌在上臂外展過程中的合力作用減弱，肱骨頭固定於肩盂上的力量下降，導致盂肱關節鬆弛，肩關節的穩定性下降。
二、病因發病機制：肩袖損傷的因素很多，包括創傷、盂肱關節不穩、肩胸關節功能障礙，先天或發育畸形及退行性變等。其中以退變學說和撞擊學說最為人所知。
（一）退變學說。Lindblom和Palmer通過對肩袖顯微血管造影的研究，發現離岡上肌止點約lcm處有一明顯的乏血管區。Codman和Moseley稱此區為“危險區”(critical zone)，此區是由來自肌腹的肩胛上、下動脈的分支和來自大結節的旋肱前動脈的分支交界的部位。在岡上肌肌腱發生退變前，乏血管區有明顯缺血表現。這個血供缺乏區造成了肌腱區域性的缺血，是導致肩袖退變和撕裂的內在因素。此後一些學者通過研究認為岡上肌血管減少區隨著年齡增長退變增加，出現肌纖維組織壞死斷裂，遇輕微外傷即可出現明顯斷裂，此為退變外傷學說。有人發現優勢手一側易發生肩袖撕裂，說明過度磨損是造成肩袖損傷的一個主要因素。雖然，外傷是造成肩袖撕裂的外部因素，然而對於非退變的肩袖，外傷一般引起急性大塊撕裂或大結節撕脫骨折，只有對於已經退變肩袖，外傷才會引起肩袖部分斷裂或完全斷裂。
（二）撞擊學說：撞擊學說是由Neer於1972年提出的。由於肩袖肌腱肥大，肩峰下和肩鎖關節退變或骨贅形成，低位肩峰和肩峰前下方鉤狀畸形等原因，使得位於喙肩弓和肱骨頭大結節之間的肩袖肌腱當肩關節外展上舉時很容易受到喙肩弓的碰撞而發生充血、水腫、變性甚至斷裂。Neer把這種現象稱為撞擊綜合徵(impingement syndrome)。Kim對於376名肩袖損傷的患者進行檢查發現有74％存在肩峰撞擊現象，進一步證實了Neer 的撞擊學說。Bigliani和Morrison經對71例屍體140個肩關節進行解剖學研究後將肩峰分為扁平形、曲線形、鉤形三種類型，這些標本中完全型肩袖損傷的肩峰形態73％是鉤型，由此認為肩峰的形態與肩關節撞擊徵密切相關。經200例肩關節X線檢查也支援這一屍檢結果。
Brooks等通過微血管造影技術證實不僅岡上肌上存在乏血管區，岡下肌同樣在離止點1.5cm以內有明顯缺血表現，由此認為乏血管區並不是造成肩袖撕裂的主要原因。Ozaki等通過屍體解剖發現很多肩峰病變如小樑結構紊亂，骨硬化，骨軟骨萎縮和囊性變多發生於肩袖滑囊面部分斷裂或全厚斷裂的標本，肩袖下方即關節面側的肩袖部分撕裂則無此現象。故推測，肩峰下骨性改變是肩袖損傷後的繼發改變，而不是由於肩峰下骨性退變引起了肩袖的損傷。還有作者對撞擊綜合徵和肩袖撕裂作了相關性分析，發現肩袖撕裂隨著年齡的增長而增多，而肩峰下骨軟骨改變與年齡無關。從而推測，撞擊綜合徵並不是引起肩袖撕裂的主要原因。Harvie[3]等最近通過對孿生兄妹與普通人群的對照研究提出了遺傳因素在肩袖的全層撕裂中扮演著重要的角色。
現在認為肩袖撕裂其實是內在和外在因素共同作用的結果，內在因素包括肩袖肌腱的乏血管區和岡上肌的特殊位置和功能，外在因素則包括肩關節反覆使用，肩峰下撞擊和不同程度的肩關節外傷。
三、臨床表現與體徵：
1、肩關節疼痛是肩袖破裂的早期症狀：最典型的疼痛是頸肩部的夜間疼痛和“過頂位”活動疼痛(當患肢高舉超過自己頭頂時)。如有慢性肩峰下滑囊炎存在，疼痛呈持續性和頑固性。有時伴有向頸部和上肢的放射性疼痛，患側臥位疼痛加重，嚴重影響睡眠，病人十分痛苦。疼痛成為病人就診的主要原因，也成為評價治療效果的重要引數。
2、肩關節無力，岡上肌、岡下肌和三角肌萎縮。根據肩袖損傷部位的不同，肩關節無力可以分別表現為外展無力、上舉無力或後伸無力。由於疼痛和無力，使得肩關節主動活動受限，不能上舉外展，影響肩關節的功能，但肩關節被動活動範圍通常無明顯受限。
3、肩峰前下方與大結節之間的間隙壓痛。臂上舉或旋轉上臂時可感彈響或觸及礫軋音。明顯的礫軋音多見於撞擊徵三期，尤其是完全性肩袖撕裂傷者。
4、疼痛弧徵陽性，患肢在外展上舉600- 1200時由於肩袖受到的應力最大而出現明顯的肩前方疼痛。
5、垂臂試驗陽性，有部分病人不能主動上舉或因疼痛上舉後不能持住上肢出現垂臂試驗陽性
6、撞擊試驗：肱骨大結節與肩峰撞擊出現疼痛。
四、影像學診斷
（一）X線檢查對肩袖損傷無直接診斷價值，尤其對急性撕裂或早期病變時，但是具有下列X線徵象時，對肩峰下撞擊徵診斷具有參考價值：
（1）肩峰過低呈鉤狀或曲線型肩峰；
（2）肩峰下和肱骨大結節緻密或骨贅形成；
（3）前肩峰或肩鎖關節、肱骨大結節脫鈣、侵蝕、吸收或骨緻密；
（4）肱骨大結節圓鈍，肱骨頭關節面與大結節之間界限消失，肱骨頭變形；
（5）肩峰－肱骨頭間距離縮小。
正常肩峰－肱骨頭間距的範圍為1- 1.5cm，小於1. 0cm為狹窄，小於0. 5 cm提示有廣泛性肩袖撕裂。常規X線片顯示肩袖損傷者肱骨頭上移和肱骨大結節畸形，其陽性率為78％，特異性為98％，因此測量肩峰－肱骨頭間距是十分重要的。
（二）關節造影檢查本世紀30年代開始應用，是診斷肩袖撕裂損傷的傳統影像學方法。關節造影方法包括單對比劑造影和雙重對比造影，是利用肱孟關節腔造影劑通過破裂的肩袖溢入肩峰下滑囊或充盈肱二頭肌腱鞘為原理進行診斷，能對全厚撕裂，肩袖關節面的部分撕裂、肩袖間隙分裂及凝凍肩作出診斷，尤其是對診斷全層撕裂有較高的準確性。不同作者報告的準確率為90％－100％。但肩關節腔造影是一種有創性檢查，需在 X 線透視引導下穿刺進入關節腔，不但有放射性傷害，而且容易因穿刺者的技術因素而誤診。技術不嫻熟時，會發生將造影劑注入肩峰下滑囊而誤診的情況。Kelloran 等曾指出，造影劑在關節腔內的分佈不均勻、外旋位時肱二頭肌肌腱鞘投射至大結節外側和造影劑注入肩峰下滑囊都有可能引起誤診。對於肩袖部分撕裂的患者，肩關節腔造影檢查的準確性較差。
（二）超聲診斷肩袖撕裂自80年代初開始應用於臨床，由於有無創傷性，可動態觀察，可重複性，準確率高，能發現岡上肌以外的其他肩袖肌腱的撕裂；操作方便，省時，費用低；能同時對肱二頭肌長頭腱疾患作出診斷；對肩袖撕裂術後隨訪有獨特的價值等優點，且診斷的準確率高，國外報道準確率為90％，國內有報道超聲診斷肩袖撕裂的敏感度為75％，特異度92.3％。因此受到臨床工作者的重視，目前許多學者樂於接受，尤其在流行病學調查和術後隨訪觀察上具有獨特的價值。但應用超聲診斷肩袖損傷時，操作者必須充分熟悉肩袖的病理解剖基礎才能對影象做出合理的描述，診斷標準不易掌握，診斷準確率與個人操作技術和經驗有很大的相關性，且由於儀器不同，很難制定統一標準，因此，目前超聲診斷主要用作較明顯的撕裂上，而對部分撕裂和小的全厚撕裂上易出現假陽性或假陰性。Brandt認為肩袖撕裂的超聲診斷標準有7條：
1、肩袖內回聲中斷；
2、中央強回聲帶；
3、無肩袖回聲；
4、肩袖內強回聲點；
5、區域性回聲區域變薄；
6、扁平層狀回聲；
7、薄的低迴聲影。
（三）MRI檢查，是目前臨床較為常用的診斷肩袖損傷的方法，其完全無創、軟組織分辨力高，而且能多平面成像，可更為直觀地觀察肩袖肌腱及其損傷情況，故其應用前景明顯好於肩關節腔造影。尤其是對肩袖部分撕裂的診斷，由於可以通過肩袖形態及訊號的改變而確定是否存在滑囊側和肌腱內的部分撕裂，常規 MRI 檢查優於肩關節造影。常規MRI診斷肩袖撕裂的準確性，各家報道不盡一致。Evancho等報告，常規MRI對肩袖全層撕裂診斷的敏感性為80％，而Singson等則報告為100％ o Iannotti等根據肩袖損傷的MRI病理改變，將其分為：
（1）肌腱炎：肌腱訊號強度均勻性增加，但無形態學改變，肩峰下和三角肌下滑囊脂肪層完整。
（2）不全斷裂：肌腱訊號強度侷限性增加，形態發生改變，表現為肩峰下和三角肌下滑囊脂肪層連續性中斷。
（3）完全斷裂：肌腱訊號強度明顯增加，形態明顯異常，如肌腱連續性中斷，肌腱肌腹連線處回縮，或明顯的肌肉萎縮，肌肉的訊號強度增高，肩峰三角肌下滑囊脂肪層連續性中斷或消失。
（四）MRI肩關節腔造影是近年來新的診斷肩袖損傷的影像學方法。鄭卓肇等通過肩袖損傷影像學診斷方法的對比研究後認為無論是診斷肩袖撕裂還是肩袖全層撕裂，MRI肩關節腔造影都具有較高的敏感性、特異性和準確性，可以作為診斷肩袖病變的首選方法。結合肩關節腔造影和常規MRI掃描特點，MRI肩關節腔造影既可直觀地觀察肩袖肌腱的形態和訊號，又能夠比較準確地評價肩袖損傷。根據文獻報道，MRI肩關節腔造影診斷肩袖撕裂的準確性可達100％。
五、治療
（一）非手術治療 非手術治療肩袖損傷的方法包括：休息、非激素類抗炎藥物應用、物理療法、區域性封閉、鈣化沉澱物抽吸、各種有利恢復肌肉力量練習及綜合康復方法。多數學者認為對病程較短(3個月內)撕裂較小，Neer分期屬I期或患者年齡較大對肩部功能要求不高者適宜非手術治療。由於在病例選擇、評價標準及非手術治療應用質量等問題上差異較大，文獻報道的非手術治療的優良率自33％－82％不等。 Goldberg報道了對於46例全層的肩袖損傷患者進行保守治療的情況，其中59％的患者症狀得到改善。Bokor等對53例肩袖全厚撕裂中進行綜合的非手術治療，疼痛緩解率達到77％，隨著時間的推移而疼痛緩解率提高，6年時有67％的患者疼痛緩解，而9年隨訪時疼痛緩解率則高達81％。Bartolozzi等對於136例肩袖損傷患者保守治療的隨訪資料進行多因素分析後也得出了類似的結論：非手術治療的效果與隨訪時間長短密切相關，時間越長效果越好，並發現療效不佳與肩袖撕裂>1cm，治療前症狀持續>1年，有顯著功能減退3種因素密切相關。
（二）手術治療 自Muller(1898年)首次報道採用手術修復肩袖撕裂以來已過去100年，隨著技術不斷提高及關節鏡技術的引入，目前肩袖損傷的侵入性治療方法繁多。從解剖學角度講，肩袖在肩關節的三維活動中起一定的作用。在冠狀面，三角肌和肩袖下半部分(岡下肌、小圓肌、肩腳下肌)是一對力偶；在水平面，肩袖前部(肩腳下肌)和後部(岡下肌、小圓肌)之間是另一對力偶。肩袖撕裂修復的目的是使這兩對力偶重新獲得平衡，恢復肩關節穩定性，而不僅僅是修補撕裂口。但因肩袖損傷病理變化多樣，依所選擇的病例不同，手術方式不同及評價標準差異，報道的總有效率在70％－95％之間。肩袖損傷的手術治療可分為開放手術和關節鏡下手術。
1、開放手術治療： McLuohling修復法 此方法是在肱骨大結節前上方解剖頸處使肌腱與骨固定或以肩袖近側端殘端埋入解剖頸處的骨槽內並固定，適合遠側端殘端非常少或已無法進行直接吻合的患者。臨床上多為那些撕裂較大，且已捲縮的患者，本法優點為使肌腱近側端與骨的接觸部位癒合接近正常肩袖止點部位的結構，避免了常規邊一邊縫合的疤痕形成。Neer( 1972)認為肩袖損傷與肩峰撞擊有密切關係，因此在肩袖修復同時應行肩峰成形術。肩峰成形術包括切除喙肩韌帶，增厚的肩峰下滑囊，楔形切除肩峰前下方部位，直至臂在上舉外展時不發生撞擊為止。 Fokter採用開放性手術治療51例全層肩袖損傷的患者，平均隨訪4年，滿意率為88.2％。認為治療效果與撕裂的大小和損傷後手術治療時間的長短有明顯的關係，與手術的方式、術後康復的模式及年齡無關。開放手術中肩峰下減壓、肩袖修補肩峰成形術的聯合應用是治療肩袖損傷最常用的方法。對於巨大撕裂不能應用常規方法修補的患者，不少學者應用肌肉移位術獲得較好效果。Karas等在20例巨大撕裂(> 5cm以上)中應用肩胛下肌向後上方移位治療大面積岡上肌撕裂伴肌萎縮病例，結果85％的患者感到滿意，但有2例肩關節抬高丟失，9例感到在長時間、重複的過頭運動中乏力和不舒服，其指出肩胛下肌移位術應用治療巨大肩袖缺損是有效的，但對要求過多超肩關節水平運動的患者應慎重。此外，象Debeyre氏岡上肌推移術，是在保留岡上肌血供的前提下，剝離其岡上窩部分附著點，肌肉向外推移進行缺損修補。主要用於岡上肌腱缺損較大的患者。
（二）關節鏡技術的進展為肩袖損傷的治療提供了新的治療方法，在關節鏡的監視下，能診斷並評價撕裂的型別，還可對於損傷進行治療。清楚的看到相關結構，這樣手術顯得空前的安全，避免了開放手術所帶來的潛在的危險的併發症，尤其是肱三頭肌的損傷。自90年代初開始，許多學者進行了關節鏡下治療肩袖損傷，報道的優良率達80％－92％。關節鏡手術治療肩袖損傷有三種方法，即肩峰下減壓成形和肩袖修補術；肩關節病灶清創和小切口輔助下肩袖修復術；單純肩關節鏡下清創術。
Wolf[8]等應用關節鏡下治療肩袖損傷後進行了4－10年的隨訪，滿意率為94％。Severud[9]對比了關節鏡下治療肩袖損傷和小切口治療肩袖損傷的療效，發現兩者的長期療效沒有明顯差異，手術療效與手術方法無關，更取決於損傷的型別，而關節鏡組在6－12周時肩關節僵直的發生率較低，能獲得更好的活動範圍。 Hata[10]對比了採用小切口和常規的開放手術治療肩袖損傷，小切口方法不會導致術後三角肌萎縮，術後3月隨訪，肩關節評分明顯高於常規開放組，能夠使患者得到更早的恢復。 Massoud對於114例慢性的中小肩袖損傷行關節鏡下肩峰成形和清創術，74.6％的患者療效滿意，其中60歲以下的患者和60歲以上的患者的滿意率分別為59.3％和87.5％，有顯著性差異。
早期關節鏡下的肩袖修復多采用單排鉚釘縫合固定，隨著時間的推移，逐漸顯露出一些缺陷。Apreleva等最近研究顯示肩袖在肱骨處的附著是一個複雜的三維結構，由於鉚釘的固定為點接觸，因此單排重建技術不能夠完全重建正常的肩袖。單排鉚釘縫線重建肩袖損傷只能重建67％的面積，而常規的開放穿骨道縫線縫合肩袖手術可以重建肩袖止點85％的面積，由此認為重建面積的加大可以促進癒合，增強所修復肌腱的強度。Ian提出了採用雙排重建技術進行肩袖的修復。雙排重建技術將肩袖殘端作內、外兩層雙排固定,內層固定在肱骨頭貼近關節面外緣處，外層固定在大結節的陷落點內緣骨床的外側面，這樣可以使得整個肩袖得以重建，增加接觸面積，改善癒合。雙排重建由於增加的第二排的固定，固定點增加了，這樣就增加的重建組織的初始強度，減少了每一鉚釘所承載的負荷，改善了修復肩袖的機械強度和功能，使其能夠更好的在解剖點上癒合。 De Beer等採用改進的雙排重建方法對58例肩袖損傷的患者進行治療，平均隨訪15個月，優良率為90％，更為重要的是Ｂ超顯示89％患者術後隨訪時肩袖完整。這可能說明雙排重建技術可以減少術後肩袖再撕裂，改善術後療效。Millett設計了另一種“床墊式雙鉚釘固定法”也可以增加肩袖重建面積。這種方法是由兩個縫線鉚釘分別獨立固定後,用縫線環將兩個鉚釘連線，使負荷分佈在2個鉚釘上，可以減少固定的失敗率。與其他雙排固定方式相比有相似的強度，且穿過肩袖的縫線更少，方法簡單。
對於巨大肩袖撕裂的治療自今還存在爭議，處理這種情況的方法有保守治療、關節鏡下清創和或二頭肌腱切除，部分修復和肌腱移位等。以前認為肩袖損傷10-30mm時可在關節鏡下手術，大的和巨大的肩袖撕裂，由於岡上肌腱回縮、粘連、滑囊疲痕化，應開放手術修復，大的和巨大撕裂傷開放手術優於關節鏡手術。但是隨著關節鏡技術的發展，上述觀點發生了改變。Lo and Burkhart最初報道了採用關節鏡下對於巨大肩袖損傷進行修復。其手術方式為通過前面切開喙肱韌帶和後面分離岡上岡下肌鬆解岡上肌腱。隨訪18月發現在疼痛評分方面有明顯改善。 Bennett報道了採用“邊緣匯聚法”，“間隙移位法”方法在關節鏡下修復巨大肩袖損傷，患者滿意率達95％。Jones and Savoie採用同樣的方法修復巨大肩袖損傷，滿意率達88％。隨著關節鏡技術的成熟，可以預見其將是治療肩袖損傷未來的發展方向，他不僅視野寬闊，能全面明確病因，而且創傷小，術後康復快。
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