淺談乳腺癌前哨淋巴結活檢與乳腺癌手術的規範治療
1、前哨淋巴結活檢在乳腺癌外科手術中的發展
乳腺癌外科治療縮小範圍經歷了乳腺癌根治術、乳腺癌改良根治術(乳房切除術+腋淋巴結清掃術)、乳腺癌保乳治療(腫瘤擴大切除術+腋淋巴結清掃術)、乳腺癌保腋窩手術(前哨淋巴結活檢術)、乳腺癌微創保乳治療(原發腫瘤非手術消融±前哨淋巴結活檢術)等歷程。傳統的腋淋巴結清掃術在徹底清楚腋窩可疑陽性淋巴結的同時，也不可避免的帶來各種各樣的併發症，包括患者腋窩疼痛、引流障礙、勞動能力下降、感覺異常、積液、感染、肩關節活動受限等等。
腋淋巴結清掃術(ALND)是乳腺癌根治手術中的重要組成部分，然而ALND的併發症，特別是患側上肢淋巴水腫，影響了患者的生活質量。單純手術後的發生率為5％，合併腋窩放療者的發生率高達30％，嚴重者還會出現上肢功能障礙，患側上肢淋巴水腫也是目前國內外臨床治療上的一個難題。
隨著乳腺X線攝影的普及和乳腺癌普查在高發國家的開展，乳腺癌的分期比例發生了變化，早期病例數不斷增加，常規進行腋窩淋巴結清掃在乳腺外科學界產生了質疑，人們試圖尋找一種新的方法來了解腋窩淋巴結的狀況，取代早期乳腺癌常規進行的ALND。1977年Cabanas首先在陰莖癌病人中發現並命名了前哨淋巴結(SLN)，定義為是最先接受腫瘤的淋巴引流，最早發生腫瘤轉移的淋巴結;1992年Morton首先發表了黑色素瘤行SLNB的文章;1993年Alex報道了乳腺癌行SLNB的動物試驗;同年Krag報道了22個乳腺癌病人用放射性膠體作示蹤劑行SLNB的結果，1994年Giuliano又報道了用藍色染料作示蹤劑行SLNB的方法，此後乳腺癌的SLNB成為了乳腺腫瘤外科的研究熱點。
2、前哨淋巴結活檢在乳腺癌外科手術中的臨床開展
腋窩淋巴結清掃 (Axilary Lymph Node Dissection, ALND)是乳腺癌手術的常規術式，既使行各種乳房保留性手術，也同時行ALND。然而手術後併發症，特別是上肢淋巴水腫，給病人造成極大的痛苦，是目前國內、外臨床治療上的一大難題。近年來有許多學者對早期乳腺癌行ALND的必要性提出質疑，並開始進行挑戰性探索，試圖以前哨淋巴結活檢 (Sentinel Lymph Node Biopsy, SLNB來取代常規的ALND。Beechey-Newman撰文提出上述舉措是乳腺癌外科治療史上的又一次"革命"。
前哨淋巴結(SLN)是腫瘤淋巴引流發生轉移必經的第一站淋巴結。前哨淋巴結活檢( SLNB )將使乳癌治療更加合理、更加個體化。國內外進行了不少有益的探索，顯示臨床使用有廣闊的前景。其理論基礎包括：對腋窩陰性病人清掃術是不必要的;乳腺的淋巴引流具有特定規律性，前哨淋巴結是乳腺癌引流的第一站淋巴結。目前國外前哨淋巴結活檢已經作為外科常規，長期隨訪證實符合率高、不影響預後。
乳腺癌SLNB在歐美國家有些醫院已用於臨床，若SLN(+)，行ALND或行腋窩部位放療;若SLN(-)，腋窩則不做處理。Smillie等曾建議，SLNB的準確性>90％，假陰性≤5％，該技術方可用於臨床。目前國內多數醫院仍處研究階段，即行SLNB的同時仍進行ALND，對這一技術的可靠性、準確性繼續進行前瞻性研究。醫科院腫瘤醫院選擇了少數T1患者和本人有強烈要求者，切除SLN立即行冰凍切片，如為陰性則不做ALND，共計19例。結果3例SLN(+)，16例SLN(-)，這16例均未做ALND，因無腋窩淋巴結組織學資訊，無法按公式統計，故未納入本組病例內。乳腺癌SLNB的臨床研究和隨訪分析，最終將明確SLN能否反映腋窩淋巴結的狀況，注射SLN示蹤劑對腫瘤的擴散、轉移有無影響，早期乳腺癌SLNB能否取代常規的ALND。國外從90年代、而國內從近幾年才開始前哨淋巴結的臨床檢測。但目前國內只有少數幾家中心醫院能夠開展這項技術。這項技術優勢在於：可以精確發現可能轉移的淋巴結;對於前哨淋巴結陰性的病人，可以避免腋淋巴結清掃術所引起的併發症，如患肢功能障礙、患肢腫脹、皮下積液等，明顯提高了患者的生存質量;和保乳手術一樣，在不降低療效的同時，顯著提高手術後病人的生活質量。
3、乳腺癌前哨淋巴結技術問題
乳腺癌前哨淋巴結(Sentinel lymph node，SLN)是最早接受腫瘤區域內淋巴引流和發生腫瘤轉移的第一站淋巴結，如果該淋巴結沒有轉移，其它淋巴結出現轉移的機率非常小，估計在5％以下或更低。通過前哨淋巴結活檢來預測腋窩淋巴結是否有轉移，從而避免沒有轉移的腋窩淋巴結的手術清掃，減少術後患肢淋巴迴流障礙性水腫、患肢疼痛等併發症，可簡化手術程式，縮短手術時間，明顯提高乳腺癌病人生活質量。美國臨床腫瘤學會(ASCO)曾做了一項超過一萬病例的臨床研究，結果顯示SLNB敏感性為71％-100％，平均假陰性率8.4％(0％-29％)。作為一項腋窩準確分期的微創活檢技術，SLNB代表著乳腺癌外科治療的發展水平。
一、前哨淋巴結活檢(SLNB)適應證及禁忌證
常規SLNB的適應證包括：臨床早期浸潤性乳腺癌、觸診未及明顯腫大的腋窩淋巴結、單發腫瘤。患者年齡、性別及肥胖不受限制，此前乳腺原發腫瘤的活檢型別不受限制，包括針吸細胞學、空芯針活檢或切除活檢。
禁忌證包括：患者腋淋巴結已行活檢、哺乳期乳腺癌、示蹤劑過敏、炎性乳腺癌、既往曾行乳房或腋窩較大手術而破壞此區域的淋巴迴流、多中心的乳腺癌、臨床已發現有腋窩淋巴結轉移。
二、SLNB方法
SLN的識別與定位是決定SLN活檢成功與否的關鍵。採用同位素示蹤劑和藍色染料相結合能使SLN檢出率明顯提高。核素法常用的示蹤劑為：99m鎝(99mTc)標記硫膠體、大分子右旋糖酐、曲妥昔單克隆抗體、美羅華等。藍染料主要為亞甲藍(美蘭)、專利藍、異硫藍和奈米碳混懸液等。
核素示蹤劑注射時間可在術前2-6小時進行，腫瘤周圍(或乳暈)皮下注射，術前1小時行淋巴顯像。手術開始前5-10分鐘，2-4ml藍染料行腫瘤皮下(或乳暈)注射，同時用手持γ-探測儀結合淋巴顯像結果尋找“熱點”並體表定位。於“熱點”表面沿皮紋切開3-5cm，在γ-探測儀引導下尋找“熱點”及藍染淋巴結，取出淋巴結單獨送病理檢查。如術中冰凍檢查前哨淋巴結陰性，則不行腋窩清掃手術，陽性則進行腋窩淋巴清掃。
SLNB技術簡便、安全、可靠，可以避免腋清掃引起的併發症。國內外大量研究表明，原發性乳腺癌SLNB已具有很高的成功率和很低的假陰性率，有望成為乳腺癌治療的規範化術式之一。對有SLNB適應證的患者的腋窩分期，應首選SLNB，不為患者提供SLNB已經不符合倫理要求。
4、我院前哨淋巴結活檢在乳腺癌外科手術中的常規開展
傳統的乳腺癌根治手術，手術範圍廣，創傷大，術後恢復慢，術後併發症較多，患側上肢可能產生永久性功能障礙，如上肢疼痛、肩關節活動受限和不可逆性上肢水腫等，嚴重影響患者術後生存質量。另外，臨床治療中也有相當一部分患者腋窩淋巴結本無轉移，卻仍然做了淋巴結清掃術，給患者帶來了不必要的痛苦和損傷。術前如何發現腋窩淋巴結是否存在轉移，從而避免過度手術，一直是乳腺外科醫生探索的前沿問題。而前哨淋巴結活檢技術的出現填補了乳腺癌治療中的這項空白。
繼乳腺癌保乳手術後，前哨淋巴結活檢也已經成為乳腺外科的常規手術。
傳統的乳腺癌根治手術後進行腋窩淋巴結清掃的一個目的就是為了確定分期，看看淋巴結有沒有轉移、有幾個轉移，以便判斷預後。但是臨床上，尤其是早期乳腺癌，癌腫小於2釐米的，淋巴結轉移率約為10％，2~3釐米的約為30％，也就是說，有70％甚至以上的病人都沒有淋巴結轉移，如果都進行腋窩淋巴結的清掃，不僅是過度治療，還給病人的生活質量帶來影響，出現上肢出血、積液、水腫、疼痛等併發症，有的晚上脹痛得睡不著覺、腋下有異物感，甚至影響工作生活。腋窩淋巴結對人體上肢淋巴迴流起關鍵性作用。過去，由於乳腺癌診斷治療技術不成熟，加之乳癌患者急於保命心理和經濟限制，大多數患者都不會過多考慮術後生活質量，常會選擇完全切除乳房和腋窩，約20％的患者會在術後半年，發生手水腫、疼痛、麻、感覺障礙等情況，嚴重影響生活質量。據統計，目前我省至少有50％的乳癌病人被進行了不必要的腋窩清掃，導致身體的嚴重損傷。
南昌三院乳三科採用同位素示蹤劑和藍色染料相結合成功完成了三十例原位乳腺癌、早期乳腺癌前哨淋巴結活檢術。這些患者術後恢復良好，手術併發症明顯減少，目前均已康復出院。楊世昕博士介紹乳腺癌前哨淋巴結切除術，通過美蘭結合放射性核素標記早期乳腺癌患者最先可能轉移的淋巴結(即前哨淋巴結)，然後利用核素探測儀結合尋早藍染淋巴結找到該組淋巴結，通過小切口或從乳腺手術切口切除前哨淋巴結，行病理學檢查。如果該組淋巴結無轉移，即可避免傳統乳腺癌根治手術，而不再行腋窩淋巴結清掃術。這樣就最大程度上保留了乳腺癌患者患肢功能，避免患肢水腫，產生永久性功能障礙，從而提高患者的生活質量。
目前乳腺癌前哨淋巴結活檢術已經寫進《中國抗癌協會乳腺癌診治指南與規範》《乳腺癌臨床實踐指南NCCN2010》。目前，該院在保乳手術的基礎上，成功開展前哨淋巴結活檢保留腋窩技術，這標誌著我院乳腺外科在乳腺癌手術治療方面水平緊跟國際前沿，列於國內前列，這項技術常規開展為乳癌患者解除病痛的同時還保證了形體完美和良好的生活質量。
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