喉部分切除術已發展成為T3聲門型喉癌的主要外科治療方法之一。根據UICC(2002)關於喉癌TNM分期的定義，T3聲門型喉癌是指腫瘤原發於聲門區域，腫瘤限於喉內，聲帶固定和(或)侵犯聲門旁間隙，和(或)伴有甲狀軟骨的區域性破壞。依據喉癌患者的具體情況與T3聲門型喉癌的區域性不同的浸潤範圍，以及喉癌不同手術的適應證，T3期聲門型喉癌既可以行喉全切除術，也可以行不同的喉部分切除術。
單純手術與放療均為喉癌的有效治療方法，手術 加放療是當前治療晚期喉癌的主要模式。本文僅分析單純手術的57例T3期聲門型喉癌患者的臨床資料，以探討T3期聲門型喉癌的理想手術方式。
資料與方法
一、一般資料
本文收集我院1997.1―2006.6間收治的單純行手術治療的57例T3期聲門型喉癌患者資料，病理證實均為鱗狀細胞癌，其中高分化22例、中分化26例，低分化9例;重新查閱病灶侵及具體範圍，按UICC(2002)TNM分期，N047例、N17例、N23例;男性54例，女性3例，年齡36 - 85歲，平均60.6±10.3歲，大於等於70歲者10例，小於70歲者47例。由於放療的併發症以及患者的經濟狀況等因素，以上這些患者均未行放療。
二、手術方式選擇的一般原則
T3聲門型喉癌區域性受累範圍為同側聲帶、前連合，和(或)侵犯對側聲帶，首選喉環狀軟骨上部分切除術;區域性受累範圍為同側聲帶及聲門旁間隙，首先考慮選擇喉擴大垂直部分切除術或喉環狀軟骨上部分切除術;區域性累及同側聲帶、後連合，和(或)侵犯杓間;
和(或)環杓關節受侵保留對側環杓關節不能保證安全首先切緣，聲門下受侵範圍達1.0cm以上，考慮選擇喉全切除術;喉癌區域性浸潤範圍已是喉全切除術的適應證，但喉腔內殘留的正常黏膜尚可縫合成直徑0.5cm左右的發音管，可以選擇行喉近全切除術。此外，年齡超過70歲，肺功能較差者，考慮選擇喉全切除術。術前，結合患者的區域性病變與全身狀況決定具體手術方式。
三、隨訪與統計分析
本組資料隨訪均在3年以上，失訪7例。生存分析採用3年無瘤生存率，術後隨訪有腫瘤復發與失訪病例，按死亡計算。資料分析用統計軟體SPSS16.0，用Kaplan-Meier法與卡方檢驗分析患者的3年無瘤生存率。
結果
本組資料的3年無瘤生存率為63.2％(見表1)。57例T3聲門型喉癌患者全部行手術治療，不同術式的生存曲線見圖1。喉全切除術3年無瘤生存率為66.7％(16/24)、喉近全切除術生存率為50％(4/8)，喉部分切除術的生存率為64.0％(16/25)，統計檢驗P>0.05,不同術式間的生存率沒有顯著性差異。喉部分切除術有喉擴大垂直部分切除術與喉環狀軟骨上部分切除術，3年無瘤生存率分別為60％(12/20)與80％(4/5)。
喉部分切除術保留了患者的喉功能，明顯提高了患者的生存質量。喉全切除術後3例發生咽瘻，換藥10-40天痊癒;喉近全切除術後1例發音失敗;喉部分切除術後1例喉狹窄，行氣管造瘻。
本組資料中，≥70歲的患者10例，喉全切除術7例、喉部分切除術3例。喉全切除術的患者中包括1例74歲患者，因不能克服反嗆，喉部分切除術後4個月又給與行喉全切除術。<70歲的患者47例，喉全切除術17例、喉近全切除術8例、喉部分切除術22例，具體生存率見表，生存曲線見圖2。不同年齡組間統計分析P>0.05，兩者沒有有顯著性差異。 本組病例失訪7例，失訪率為12.3％。這對生存率的統計有一定影響。
本組57例患者中，36例行頸淋巴結清掃術，其中全頸淋巴結清掃2例，改良頸淋巴結清掃6例，分割槽性頸淋巴結清掃28例，術後病理淋巴結陽性9例，術後隨訪新發現1例頸淋巴結轉移復發，轉移淋巴結分佈為Ⅱ區7例次、Ⅲ區5例次、Ⅳ區2例次，頸部淋巴結轉移率為17.5％;≥70歲組與<70歲組患者的頸淋巴結轉移率分別為10％(1/10)與19.1％(9/47)。
討論
T3聲門型喉癌的主要特徵是腫瘤原發於聲帶，侷限於喉內，聲帶固定。喉全切除術曾經是T3聲門型喉癌的主要手術方法，隨著喉功能保留外科學的發展，喉部分切除術治療T3聲門型喉癌被大家逐漸認識接受。事實上，UICC關於T3聲門型喉癌定義並不是一成不變的。
UICC(1997)關於喉癌TNM分期的定義：T3聲門型喉癌是指腫瘤原發於聲門區域，腫瘤限於喉內，聲帶固定。UICC(2002)則是指腫瘤原發於聲門區域，腫瘤限於喉內，聲帶固定和(或)侵犯聲門旁間隙，和(或)伴有甲狀軟骨的區域性破壞。後者對腫瘤累及範圍更具體，這樣可以根據腫瘤不同的侵及部位範圍與不同手術方式的適應證，有針對性地選擇更合理得手術方式。
與跨聲門癌不同，由於喉部組織結構的屏障作用，聲門型癌在一定時期內病變僅侷限於聲門區域，這是部分T3聲門癌行喉部分切除的解剖基礎。
環杓關節是喉功能的樞紐。喉癌喉部分切除術的底線是至少要保證一個正常的環杓關節單元。根據UICC(2002)關於喉癌TNM分期的定義，若病變部位近前連合，因該處黏膜下組織少，腫瘤易侵及甲狀軟骨，此時即使聲帶未固定，也應診斷為T3病變，這種T3聲門型喉癌無疑是喉環狀軟骨上部分切除術的適應證。
聲門旁間隙、喉內肌、環杓關節受侵均可導致聲帶固定。若病變部位為聲帶後方，侵及環杓關節，並累及杓間、對側披裂及聲帶，則為喉全切除術的適應證。T3聲門型喉癌容易經聲門旁間隙侵及聲門下區域，聲門下受侵範圍較大時，聲門型喉癌可以表現有聲門下型喉癌的特徵：區域性呈環周性浸潤。因此，聲門下受侵範圍在1.0cm以上時，應考慮行喉全切除術。
聲門型喉癌預後較好，李慶巨集一組資料顯示，聲門型喉癌單純手術的生存率為84.4％。本組T3聲門型喉癌的3年無瘤生存率為63.2％。57例患者中，喉全切除術24例、喉近全切除術8例、喉部分切除術25例。結果表明喉全切除術與喉部分切除術的術後生存率無統計學差異。
患者的全身狀況，尤其是肺功能也是決定喉癌手術方式的影響因素。由於手術對喉結構與功能的影響，喉部分切除術後患者會出現一過性的進食反嗆，新喉重新建立正常的吞嚥反射。患者肺功能差，會導致因反嗆而出現反覆不愈的肺部感染，最終可能出現呼吸衰竭。有研究表明，老年人進入70歲以後，肺功能的改變更為明顯。
70歲以上肺癌患者的手術併發症風險明顯增加[15]。因此，年齡也是決定喉癌手術時應該考慮的因素之一。本組資料中，有1例74歲患者，因不能克服反嗆，喉部分切除術後4個月又給與行喉全切除術。本組資料分為≥70歲組與<70歲組進行分析，兩組的生存率分別為70％與61.7％，兩組的生存率沒有統計學差異，可以看出，高齡不是T3聲門型喉癌術後生存率的風險因素。
≥70歲組喉全切除術病例數佔優勢，喉全切除術率為70％;<70歲組喉部分切除術病例數佔優勢，喉全切除術率為36.2％。兩組中手術方式的構成比不同，可能是導致兩者生存率有所差異的因素之一。單純年齡大並不是喉部分切除術的絕對禁忌症，如果患者的一般情況好，喉部分切除術可以取得良好的療效。
頸淋巴結轉移是影響喉癌術後生存率的重要因素。不少學者認為，cT3N0聲門型喉癌應行Ⅱ-Ⅳ區頸淋巴結清掃術。本組患者的頸淋巴結轉移率為17.5％。57例患者中，36例行頸淋巴結清掃術，21例未行頸淋巴結清掃術的N0患者中，僅有1例患者術後半年發現同側頸部腫塊，術後病理證實為淋巴結轉移性鱗癌。
聲門型喉癌頸淋巴結轉移率較低，對於cT3N0聲門型喉癌是否應行Ⅱ-Ⅳ區頸淋巴結清掃術，還應該有更多的循證依據。另外，本組資料的≥70歲組與<70歲組患者的頸淋巴結轉移率分別為10％與19.1％，例數較少，不能說明年齡越大，聲門型喉癌的頸淋巴結轉移率越低。
T3聲門型喉癌常常侵及前連合、聲門旁間隙、聲門下區域、環杓關節，喉部分切除術往往不能保證足夠的安全界，容易導致腫瘤的區域性復發。有文獻顯示喉垂直部分切除術治療T3聲門型喉癌，區域性複發率在30％以上。本組資料的區域性複發率28％，與文獻報道相似。
而喉全切除術的區域性複發率僅0.4％，因此，術前術中應充分評估探查腫瘤的浸潤範圍，如有喉部分切除術的適應證，手術時要保證足夠的安全界，必要時術中切緣冰凍病理檢查，以降低T3聲門型喉癌術後的區域性複發率。
喉部分切除術與喉全切除術均為T3聲門型喉癌的主要手術方式。除腫瘤的部位與範圍等區域性因素外，患者的年齡、肺功能等全身因素也是決定喉癌手術方式的重要因素。對於T3聲門型喉癌患者，應根據患者的具體情況綜合考慮，選擇合適的個體化手術方式，以保證患者的生存率，並儘可能提高患者的生存質量。
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