如何在臨床中治療股骨頭壞死

科室: 骨科主治醫師秦迎澤

　　ONFH的高危人群包括：

　　①髖部創傷：股骨頭、頸骨折，髖臼骨折，髖關節脫位，髖部嚴重扭傷或有關節內血腫的挫傷;

　　②長時間大劑量應用糖皮質激素;

　　③長期大量飲酒;

　　④高凝低纖溶傾向和自體免疫性病，使用GCs;

　　⑤有減壓艙工作史。

　　股骨頭壞死如何分期?

　　按臨床表現將ONFH分為：

　　①臨床前期(Ⅰ期)：無症狀和體徵;

　　②早期(Ⅱ期)：無症狀或僅有輕度髖部不適，包括腹股溝部或大轉子部不適，強力內旋出現髖部疼痛，關節活動無明顯障礙;

　　③塌陷前期(中期，Ⅲ期)：出現較重的急性髖部疼痛，輕度跛行，內旋受限，強力內旋疼痛加重;

　　④塌陷期(中晚期，Ⅳ期)：中重度疼痛，跛行明顯，關節屈曲內旋及外展均中度受限;

　　⑤骨關節炎期(晚期，Ⅴ期)：重度疼痛，跛行加重，關節活動明顯受限(屈曲、內收、內旋)，關節畸形(屈曲外旋、內收)。

　　骨頭壞死如何分型?

　　依據壞死灶佔據的股骨頭部位分型，我國共識採用中日友好醫院(CJFH)分型，分為：

　　M型(內側型)――壞死灶佔據內側柱;

　　C型(中央型)――壞死灶佔據中央柱;

　　L1 型(次外側型)――壞死灶佔據外、中及內側柱，但外側柱部分存留;

　　L2 型(極外側型)――壞死灶佔據外側柱，中央、內側柱存留;

　　L3 型(全股骨頭型)――壞死灶佔據全股骨頭。

　　KO股骨頭壞死，臨床腫麼辦?

　　1、藥物治療：

　　對早期ONFH可選用抗凝、促纖溶、擴張血管等藥物，如低分子肝素、前列地爾等。應用抑制破骨和增加成骨的藥物，如磷酸鹽製劑、美多巴等。視壞死情況，藥物可單獨使用，也可配合保髖手術應用。

　　2、保髖手術治療保髖手術治療

　　髓芯減壓或聯合自體骨髓單個核細胞植入：目前仍在試驗階段，採用需謹慎;

　　病灶清除，帶或不帶血運的骨移植：病灶清除的入路包括經股骨大轉子下，前路經股骨頭、頸交界處開窗及經股骨頭軟骨瓣;

　　截骨術：有經股骨大轉子股骨頭頸旋轉截骨術，經股骨轉子下內翻截骨術等。選用鉭棒宜慎重，不建議經血管單純介入治療。

　　3、人工關節置換術

　　相當一部分ONFH患者最終要接受人工關節置換術，一般有4 種：

　　①表面置換術：適應證有限，不適合壞死體積較大者，金對金承重面的併發症使應用量下降。

　　②股骨頭置換術：由於不能預測術後是否發生疼痛和髖臼磨損，從而適應證有限。

　　③短柄股骨假體的全髖關節置換術：正在發展中。

　　④全髖關節置換術：是最經典與款成熟的，效果肯定持久的人工關節手術，適用於絕大多數Ⅳ、Ⅴ期ONFH患者，對中、青年患者建議用耐磨承重面(陶對陶、陶對高交鏈聚乙烯)，生物骨長入型假體。

　　不同分期與分型的股骨頭壞死有何治療原則?

　　①Ⅰ、Ⅱ期，M型：行隨訪，觀察或安慰性治療。

　　②Ⅰ、Ⅱ期，C型：行體外衝擊波，髓心減壓或病灶清除，自體骨髓移植或打壓植骨術，藥物治療。

　　③Ⅰ、Ⅱ期，L1 型：行病灶清除，支撐植骨(帶血管或帶血運骨移植)或打壓植骨術，藥物治療;<35 歲者可選擇內翻截骨術。

　　④Ⅰ、Ⅱ期，L2、L3 型：行病灶清除，支撐植骨(帶血管或帶血運骨移植)或打壓植骨術;<35 歲的L2 型可選擇經股骨轉子旋轉截骨。

　　⑤Ⅲ期：<50 歲者以保髖為主，方法同④;>50 歲者因疼痛重、關節功能差，可選擇人工關節置換術。

　　⑥Ⅳa、Ⅳb 期：<40 歲者嘗試保髖;>40 歲者因疼痛重、關節功能差，可選擇人工關節置換術。

　　⑦Ⅳc、Ⅴ期：因疼痛重、關節功能差，可選擇人工關節置換術。