視神經脊髓炎(neuromyelitis optica ，NMO)又稱為Devic病，是免疫介導的主要累及視神經和脊髓的原發性中樞神經系統(central nervous system, CNS)炎性脫髓鞘病。視神經脊髓炎在中國、日本等亞洲人群的CNS炎性脫髓鞘病中較多見，而在歐美西方人群中較少見。
長期以來關於NMO是獨立的疾病實體，還是多發性硬化(multiple sclerosis ,MS)的亞型一直存在爭議，近年研究發現NMO-IgG是NMO較為特異的一項免疫標誌物，而NMO-IgG就是CNS水通道蛋白4(aquaporin-4,AQP4)的抗體，AQP4分佈於星形細胞足突，後者參與血腦屏障的構成。
與MS不同，NMO是以體液免疫為主，細胞免疫為輔的CNS炎性脫髓鞘病。由於NMO在免疫機制、病理改變、臨床和影像改變、治療和預後等方面均與MS有差異，故認為NMO是不同於MS的疾病實體。因此，應根據相應的臨床症候、影像特點和血清AQP4抗體早期鑑別NMO和MS，在治療上也應有相應區別對待。
一、視神經脊髓炎的診斷
㈠臨床表現
視神經脊髓炎患者女性遠高於男性，女：男比例高達5～10:1，遠高於MS患者的女男比例(2:1)。NMO主要為急性視力障礙和急性脊髓損傷的臨床症候，其初期可為單純的視神經炎或脊髓炎，亦可兩者同時出現，但多數先後出現，間隔時間不定。視神經炎可單眼、雙眼間隔或同時發病。多起病急，進展快，視力下降可至失明。
尤其是雙下肢癱瘓、雙側感覺障礙和尿瀦留等功能障礙顯著重於MS，更容易有根性神經痛，痛性肌痙攣和Lhermitte徵。大多數患者的症狀常在幾天內加重或達到高峰，NMO患者視力障礙的恢復對較MS差，NMO患者的視力障礙對大劑量甲基潑尼鬆龍衝擊治療效果較MS差。部分NMO可累及腦幹，表現為眩暈、眼震、複視、頑固性呃逆和嘔吐、飲水嗆咳和吞嚥困難。有的NMO單純為視神經與脊髓的損傷，不伴有腦內的病灶，有的NMO在腦內可發現少數脫髓鞘病灶，但又不符合MS的影像診斷標準。
80％~90％NMO患者呈現反覆發作病程，有報導60％患者在1年內復發，90％患者在3年內復發。多數NMO早期的年複發率高於MS。西方的NMO有少部分為單時相病程，一般以雙側視神經炎和脊髓炎同時或相近發病(1月內)者多見於單時相NMO，單時相NMO神經功能障礙可能常較復發型NMO重。
總體而言，NMO的預後較MS差。多遺留顯著視力障礙及下肢功能障礙。5年內約有半數患者單眼視力損傷較重或失明，約50％復發型NMO患者發病5年後不能獨立行走。與MS不同，NMO較少發展為繼發進展型。
部分NMO患者可伴有其他自身免疫性疾病，如系統性紅斑狼瘡、乾燥綜合徵、混合結締組織病、重症肌無力、甲狀腺機能亢進、橋本甲狀腺炎、結節性多動脈炎等，血清亦可檢出其他自身免疫抗體，如抗核抗體、抗SSA/SSB抗體、抗心磷脂抗體等。但應注意區分是原發的NMO，還是繼發的(如SLE導致的)視神經脊髓損傷。
(二)視神經脊髓炎譜系疾病(neuromyelitis optica spectrum disorders，NMOSDs) 係指NMO及相關疾病，多數患者血清NMO-IgG陽性，但臨床表現不同。
1、經典Devic's NMO 為單時相病程的急性視神經炎和脊髓炎，雙側視神經炎和脊髓炎同時或相近發生，病變限於視神經和脊髓。這種單時相NMO在西方有一些報道，在亞洲很少見，中國NMO病例基本為復發型。
2、復發型NMO 在亞洲較常見，反覆發作的單側或雙側視神經炎和脊髓炎，與單時相NMO相比，復發型NMO女性更常見，女男比例可高達10:1，發病年齡較MS偏大，可伴有其他自身免疫疾病或自身免疫抗體陽性，預後差。復發型NMO可有腦幹的輕微體徵，如眼震、複視、噁心、構音障礙和吞嚥困難。
在亞洲患者中，部分NMO型MS屬此型，對於脫髓鞘病變始終僅累及視神經和脊髓，脊髓病灶長於3個椎體節段，且血清NMO-IgG 陽性患者應考慮復發型NMO,若病變累及視神經和脊髓，腦內又有多發脫髓鞘病變符合MS改變，應診斷MS。
3、復發型NMO伴有不典型腦內病灶，首次發病時NMO腦MRI多正常，但在以後病程中MRI可顯示腦內非特異性、非典型性病灶， 這些病灶一般不強化，且以三腦室-導水管-中央管周圍型最常見。 如下丘腦、丘腦、三腦室、四腦室周圍等。多數患者血清NMO-IgG陽性。
4、復發型視神經炎或復發型急性脊髓炎(NMO高危綜合徵，high-risk syndromes for NMO)，反覆發生的視神經炎或反覆發作的脊髓炎，血清NMO-IgG陽性率高。該型可能是NMO的早期表現。
(三)輔助檢查
1、腦脊液檢查：部分NMO患者腦脊液(CSF)檢查異常，如白細胞數略增多，少數甚至在50×106/ L以上 , 以中性粒細胞常見，甚至可見嗜酸細胞;而MS復發期CSF白細胞多正常，最高者一般低於50×106/ L。NMO患者CSF寡克隆區帶陽性率(<20％)顯著低於MS患者(西方約85％)。此外，MS患者腦脊液IgG指數常增高，而NMO患者多正常。CSF這些變化與鑑別MS有一定參考意義。
2、血清NMO-IgG(AQP4抗體)檢查：NMO-IgG是NMO的相對特異性自身抗體標誌物，多在血-腦屏障的星形膠質細胞足突處表達。NMO血清AQP4抗體多為陽性，MS血清AQP4抗體多為陰性;因此，NMO-IgG陽性是鑑別NMO與MS的參考依據之一。此外，NMO患者NMO-IgG強陽性其復發可能性較大，對NMO-IgG陽性患者應積極給予免疫抑制劑預防治療。NMO-IgG的檢測方法有多種，以細胞轉染間接免疫熒光法檢測的靈敏度和特異性較高。
3、MRI檢查
NMO患者MRI的特徵性表現為脊髓長節段炎性脫髓鞘病灶，連續長度一般≥3個椎體節段，軸位像上病灶多位於脊髓中央，累及大部分灰質和部分白質。病灶主要見於頸段、胸段，急性期病灶處脊髓腫脹，嚴重者可見空洞樣改變，增強掃描後病灶可強化。頸段病灶可向上延伸至延髓下部，恢復期病變處脊髓可萎縮。MS患者脊髓病灶連續長度≤2個椎體節段，病灶主要位於白質，且常位於一側為主，急性期脊髓少有腫脹，緩解期脊髓萎縮不顯著。因此，長脊髓脫髓鞘病灶對於鑑別MS與NMO有重要參考價值。
受累視神經表現為腫脹增粗，視神經鞘膜呈長T1 、長T2 訊號。病理證明由於視神經炎症反應，引起區域性腦脊液迴圈受阻，從而導致T2加權像呈“軌道樣”高訊號。在部分無視力減退的患者中，依然存在著相似的表現。隨著病程的延長，部分患者視神經可見到點狀高訊號改變。增強掃描可見受累視神經有小條狀強化表現。
超過半數患者最初腦MRI檢查正常，但在以後MRI複查中可發現異常非特異性病灶，這些病灶多數較小和非特異性，不符合MS的影像診斷標準，少數在皮質下區，一些病灶位於下丘腦、丘腦、三腦室、四腦室周圍、大腦腳等。
4、視覺誘發電位P100潛伏期顯著延長，有的波幅降低或引不出波形。在少數無視力障礙患者中也可見P100延長。
5、血清GFAP檢查：對區別NMO和MS有一定意義， NMO的急性期GFAP常常明顯升高，而MS急性期大多正常。
6. 血清其他自身免疫抗體增高，研究表明，NMO患者血清ANAs陽性率為44.4％(36/81)，其中ANA、抗dsDNA、抗著絲粒抗體(ACA)、抗SSA抗體、抗SSB抗體的陽性率分別為35.8％(29/81)、6.2％(5/81)、1.2％(1/81)、24.7％(20/81)、8.6％(7/81)，MS組僅1例ANAs陽性(1/49)。
㈢診斷標準
NMO的診斷建議採用2006年Wingerchuk修訂的NMO診斷標準: (1)必要條件:①視神經炎; ②急性脊髓炎。(2)支援條件: ①脊髓MRI異常病灶≥3個椎體節段; ②頭顱MRI不符合MS診斷標準; ③血清NMO-IgG陽性。具備必要全部條件和支援條件中的2條，即可診斷NMO。
二、視神經脊髓炎的鑑別診斷
1、主要應與MS鑑別：主要根據兩者不同的臨床表現、影像改變、血清NMO-IgG以及相應的臨床診斷標準進行鑑別(表1)。
2、首次發病的視神經炎或急性脊髓炎應與臨床孤立綜合徵(CIS)鑑別，根據發病年齡、男女比例、視神經病灶長度及是否增粗、脊髓病灶長度、嚴重程度及預後、腦脊液白細胞及多核細胞、寡克隆區帶、IgG指數、血清NMO-IgG陽性、複發率等不同予以鑑別。其中以脊髓長病灶和NMO-IgG，嚴重程度有重要參考意義
3、與Leber視神經病、橫貫性脊髓炎、亞急性壞死性脊髓病、亞急性聯合變性、脊髓硬脊膜動靜脈瘻、梅毒性視神經脊髓病、脊髓小腦性共濟失調、遺傳性痙攣性截癱、脊髓腫瘤、脊髓血管病、熱帶痙攣性癱瘓、肝性脊髓病等相鑑別。某些結締組織病，如系統性紅斑狼瘡、白塞氏病、乾燥綜合症、系統性血管炎等伴發的脊髓損傷，也應注意與NMO相鑑別。
表1、視神經脊髓炎與多發性硬化的臨床及輔助檢查的鑑別
視神經脊髓炎
多發性硬化
種族
前驅感染或預防接種史
亞洲人多發
多無
西方人多發
可誘發
發病年齡
任何年齡，中位數39歲
兒童和50歲以上少見，中位數29歲
性別(女：男)
5-10：1
2：1
發病嚴重程度
中重度多見
輕、中度多見
發病遺留障礙
可致盲或嚴重視力障礙
不致盲
臨床病程
>85％為復發型，較少發展為繼發進展型，少數為單時相型
85％為復發-緩解型，最後多發展成繼發進展型，15％為原發進展型
血清NMO-IgG
大多陽性
大多陰性
腦脊液細胞
多數患者白細胞>5×106/ L
, 少數患者白細胞>50×106/ L
, 中性粒細胞較常見，甚至可見嗜酸細胞
多數正常，白細胞<50×106/ L，以淋巴細胞為主
腦脊液寡克隆區帶陽性
較少見(約20％)
常見(國外約85％)
IgG指數
多正常
多增高
脊髓MRI
長脊髓病灶>3個椎體節段，軸位像多位於脊髓中央，可強化
脊髓病灶 <2個椎體節段，多位於白質，可強化
腦MRI
無，或點片狀、皮質下、下丘腦、丘腦、導水管周圍，無明顯強化
側腦室旁白質、皮質下白質、小腦及腦幹，可強化。
三、視神經脊髓炎的治療
NMO治療應與MS有所區別，不宜完全照搬MS的治療方法。
㈠急性期治療
1、糖皮質激素
採用大劑量甲基潑尼鬆龍衝擊療法能加速病情緩解,一般也是按照三天遞減的方法。急性期激素治療目前的原則是：大劑量，短療程。
具體方法：甲基潑尼鬆龍1g，靜滴1/日×3天，500mg靜滴1/日×3天， 240mg靜滴1/日×3天，120mg靜滴1/日×3天，60mg口服×3天，20mg口服1/日×3天，16mg口服1/日維持一定時間。應注意大劑量衝擊每次靜脈滴注應持續3-4小時，以免引起心臟副反應。另一種方法是：甲基潑尼鬆龍1g靜滴1/日×3~5天，後改強的鬆60mg口服1/日×14天，以後漸減量至至每天3-4片，或隔日3-4片維持一定時間。
與MS不同，有部分NMO患者對激素有一定依賴性，在減量過程中病情反覆。對激素依賴性患者，激素減量過程要慢，可每週減5mg,至維持量(每日3~4片)，小劑量激素維持時間應較MS要長一些。
激素治療的大部分副反應，如電解質的紊亂，血糖、血壓、血脂異常、上消化道出血等是可預防的，但是大劑量激素可引起的心律失常，應注意激素衝擊速度要慢，必須密切注意。一旦出現心律失常應及時處理，甚至停藥。激素治療中應注意補補鈣，應用抑酸藥。此外，應儘量控制激素的量和療程，以預防激素引起的骨質疏鬆、股骨頭壞死、嚴重骨折等併發症。
2、血漿置換
有部分NMO患者對甲基強的鬆龍衝擊療法反應差，可試用血漿置換療法，可能有效。特別在早期應用，有的進行2次血漿置換後即有明顯改善。這進一步證實NMO存在的體液免疫機制。有臨床試驗表明，用激素衝擊治療無效的NMO患者，用血漿置換治療約50％仍有效，一般建議置換3~5次，每次血漿交換量在2~3 L，多數置換1~2次後見效。
3、靜脈注射大劑量免疫球蛋白(Intravenous immunoglobulin, IVIg)
對甲基強的鬆龍衝擊療法反應差的患者，可選用IVIg，從臨床經驗看用IVIg治療NMO較治療MS效果好。免疫球蛋白用量為0.4g/kg/d，靜滴，一般連續用5天為一個療程。
4、激素聯合其他免疫抑制劑
在激素衝擊治療收效不佳時，尤其合併其他自身免疫疾病的患者，可選擇激素聯合其他免疫抑制劑治療方案。如聯合環磷醯胺治療，終止了病情進展。
㈡緩解期治療
目的為預防復發，對於急性發作後的NMO、NMO高危綜合徵及血清NMO-IgG陽性者應早期預防治療。一線藥物包括硫唑嘌呤、麥考酚酸莫酯，有條件者可使用利妥昔單抗(rituximab);二線藥物包括環磷醯胺、甲氨喋呤、那他珠單抗(natalizumab，tysabri)及米託蒽醌等，定期IVIG治療也可用於NMO治療。其他如環孢素A、FK506、來氟米特等免疫抑制劑也可試用。
與MS不同，干擾素-β預防NMO復發療效不確定
1、硫唑嘌呤 按體質量2～3 mg/(kg・d)單用或聯合口服潑尼鬆〔按體質量1 mg/(kg・d)〕，通常在硫唑嘌呤起效後(2～3個月)將潑尼鬆漸減量，長期用激素應防止骨質疏鬆甚至股骨頭壞死等。對於AQP4抗體陽性患者應長期應用免疫抑制劑，以防止復發。但部分患者用硫唑嘌呤可引起白細胞降低、胃腸道等副反應，應注意定期監測血象。
2、麥考酚酸莫酯 通常1～3 g/d，口服，可用於硫唑嘌呤無效或不耐受者。其副作用主要為胃腸道症狀和增加感染機會。
3、利妥昔單抗 利妥昔單抗是一種針對B細胞表面CD20的單克隆抗體，國內常用於B細胞淋巴瘤的靶向治療，該藥對類風溼關節炎等免疫疾病同樣有較好的療效。應用利妥昔單抗治療NMO的臨床試驗結果顯示B細胞消減治療有顯著療效。用法：按體表面積375 mg/m2靜脈滴注，每週1次，連用4周;或1000 mg 靜脈滴注，共用2次(間隔2周)。
4、環磷醯胺 按體質量7～25 mg/kg 靜脈滴注，每月1次，共用6個月。可同時應用美司鈉(uromitexan)注射，以預防出血性膀胱炎。
5、米託蒽醌 按體表面積12 mg/m2 靜脈滴注，每月1次，共6個月後每3個月1次再用3次，對預防NMO復發有效，對於反覆發作而其他方法治療效果不佳的NMO可選用，但應監測米託蒽醌的心臟毒性。
6、那他珠單抗 此藥為重組α4-整合素單克隆抗體，對干擾素-β治療無效的NMO患者可能有效，但長期應用應注意其可能的副作用，至今在67,700例用那他株單抗治療的患者中，已報道55例患者併發進行性多灶性白質腦病，其中約20％的患者死亡，其餘遺留不同程度的功能障礙。
7、 糖皮質激素 對於MS緩解期治療不用糖皮質激素，NMO是否也均不用還值得商榷，應權衡利弊個體化治療，有部分NMO患者對糖皮質激素有一定依賴性，對於這部分患者激素減量要比MS慢，有報道小劑量強的鬆維持治療能減少NMO復發，特別對血清其他自身免疫抗體增高的NMO更適用。也有報道定期激素衝擊，如每3月衝擊1次，能減少NMO復發，但尚無大樣本多中心隨機對照試驗結果。
8、間斷靜脈注射大劑量免疫球蛋白 間斷靜脈滴注大劑量免疫球蛋白是否能預防NMO復發，僅有小樣本報道有效，尚缺乏大樣本隨機對照研究。從理論上和經驗上看，以體液免疫為主的NMO,對
IVIg的療效較MS好。
(三)對症治療
1、痛性痙攣 可應用卡馬西平、加巴噴汀、巴氯芬等藥物。對比較劇烈的三叉神經痛、神經痛，還可應用普瑞巴林。
2、慢性疼痛、感覺異常等 可用阿米替林、SNRI、NaSSA、普瑞巴林等藥物。
3、抑鬱焦慮 可應用SSRI、SNRI、NaSSA類藥物以及心理輔導治療。
4、乏力、疲勞 可用莫達非尼(modafinil)、金剛烷胺。
5、震顫 可應用鹽酸苯海索、鹽酸阿羅洛爾等藥物。
6、膀胱直腸功能障礙 尿失禁可選用丙咪嗪、奧昔布寧、哌唑嗪等;尿瀦留應導尿，便祕可用緩瀉藥，重者可灌腸。
7、性功能障礙 可應用改善性功能藥物等。
8、認知障礙 可應用膽鹼酯酶抑制劑等。
9、行走困難 可用中樞性鉀通道拮抗劑Dalfampridine (Ampyra™)。
10、下肢痙攣性肌張力增高 可用巴氯芬口服，重者可椎管內給藥，也可用肉毒毒素A。
11、肢體功能訓練 在應用大劑量糖皮質醇激素時，不應過多活動，以免加重骨質疏鬆及股骨頭負重。當減量到小劑量口服時，可鼓勵活動，進行相應的康復訓練。
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