通常，頭頸部的感染僅侷限於頭頸部較小範圍的蜂窩組織內，及時切開引流和合理抗感染治療即可得到有效控制。但在少數情況下，如某些厭氧菌感染、細菌毒力強、引流不及時或不充分、抗生素應用不合理等，頭頸部的感染向下經頸部組織間隙導致縱隔和胸腔炎症，造成嚴重後果，甚至死亡。這類感染被稱為下行壞死性縱隔炎。
1、材料與方法
臨床資料：一般資料：16例病人，性別：男11例，女5例;年齡：3-56歲，其中20歲以下4人，其中因化膿性扁桃體炎2人，上呼吸道感染致頜下間隙感染1人，魚刺扎傷咽後引起膿腫1人;21-30歲1人，病因為智齒冠周炎;31-40歲9人，病因：智齒冠周炎4人，根尖或齒槽膿腫2人，咽後壁膿腫2人;41歲以上3人，病因：根尖或齒槽膿腫1人，義齒修復後感染1人，咽後壁膿腫1人。
臨床症狀及檢查：早期為頭頸部的感染，表現為張口受限、下頜頸部腫脹、牙齒或牙齦腫痛、吞嚥困難等;經6-15天后出現頸部腫脹、胸痛、呼吸急促或困難，甚至端坐呼吸等。發熱，體溫可達39oC以上，白細胞增高。 牙源性感染X線頜骨曲面斷層片：6例表現為阻生下頜智齒，4例提示根尖或齒槽部低密度陰影。
12例行頸部X線檢查，提示組織間隙增寬，所有患者均行胸部X線檢查，表現為上縱隔增寬，其中胸腔積液11例，皮下氣腫8例，縱隔氣腫6例。14例行頸胸CT檢查，均提示頸間隙、縱隔積膿、積氣，12例為氣管食管後間隙、後縱隔感染，3例為咽後、頸鞘、上縱隔感染，9例胸腔積膿，5例合併心包積膿。7例送檢細菌學檢查。
治療方法：均採用外科手術治療方法。經頸、上縱隔雙腔管引流5例次，聯合胸腔閉式引流16例次，胸廓切開引流12例次，其中2例頸、胸、縱隔廣泛切開引流。4例術前緊急氣管切開。所有病例均聯合抗生素抗感染，加強營養提高抵抗力，4例根據細菌學檢查、藥敏試驗適時更換敏感抗生素。
2、結果
所有病例中，男性多於女性，男女比為2.2：1，病因中牙源性感染為多，佔56.25％，尤以智齒冠周炎最多，達31.25％。年齡方面：21-40歲青壯年最多，佔62.5％。早期表現為張口受限、面頸部腫脹、牙齒或牙齦腫痛、吞嚥困難等，發展速度快，6-15天出現胸痛等縱隔感染症狀，平均為11.5天。
住院時間7-63天，平均37.3天。CT是診斷和及時判斷病情的有效輔助檢查。所有病人均採取外科切開引流，13例治癒，3例死亡，治癒率：81.25％。死因分別為：2例感染性休克合併呼吸衰竭術後7天、12天死亡，1例感染性性休克合併急性腎衰。
3、討論
頭頸部感染引起下行壞死性縱隔炎是一種相對罕見的感染性疾病，發病急驟，病情凶險，死亡率較高，抗生素髮明前死亡率可達85％。目前雖明顯降低，但仍較高，從11％到50％不等。這與不同作者對本病認識和治療手段有關係外，也與本病發病率低、大宗病例較少、統計差異較大有密切關係。
但不可否認，縱隔炎是頭頸部感染最嚴重的併發症之一。以往病例較少，對本病的認識存在侷限性。隨著病例的積累和認識的深入，對病例的回顧性分析使我們能更清晰認識本病。
3.1 流行病學特點：結果提示，病因中以牙源性感染最多，佔56.25％.但不同學者意見不一，Makeieff的17例分析中以非牙源性感染最多，佔64.7％。這可能與接觸病人的範圍不同有關。
另外，一些引起DNM的罕見病因也應值得我們參考，如急性化膿性甲狀腺炎、兒童水痘感染、頸部疼痛的類固醇注射等。本組分析表明，本病的病因似與發病年齡之間存在一定的關係，青壯年發病率高，且以牙源性感染為最多。
其中，智齒冠周炎患者佔總病例數的31.25％。而20歲之前化膿性扁桃體炎、咽後膿腫等非牙源性感染成為致病的最主要原因。這些特點對於我們認識本病有一定的意義。但病例數仍相對較少，無法進行真正意義上的統計學分析，有待於進一步病例積累。
3.2 臨床特點：除具有感染性疾病一般表現外，還具有一些特殊臨床症狀，總結如下：
(1)發展速度快：是頭頸部感染引起下行壞死性縱隔炎的一個重要特點。我們的病例中，從頭頸部感染到確定縱隔炎6-15天不等，平均11.5天。其中，最短1例僅6天。患者為男性，41歲，因左下第一磨牙根尖周炎引起左頜下間隙感染，第3天擴散至右側頜下及口底間隙，當地醫院切開排膿並大量抗生素應用，第6天因胸痛、端坐呼吸轉我院治療，CT檢查確診本病。
實踐中作者發現，發展速度快的病例往往最難控制，這可能與細菌的毒力強有一定關係。上述的病例就因中毒性休克、呼吸衰竭於入院後一週死亡。
(2)腐敗壞死特徵：與一般感染相比，下行壞死性縱隔炎常有厭氧性的腐敗壞死性細菌與需氧菌合併感染引起。這類感染在切開排膿時常聞及強烈的特殊臭味，膿液少，組織壞死，有積氣和捻發音。
(3)胸痛：是下行性縱隔感染的重要訊號。所有病例均有早期訴胸前區劇痛病史，而耳鼻喉科醫師或口腔頜面外科缺乏對本病認識，在處理頭頸部感染時只專注於局域性感染處理而忽視了患者這一感染下行的重要訊號，造成治療貽誤。
另一方面，實踐表明，DNM早期胸部X線常無見明顯異常或僅有上縱隔輕微增寬，使X-線特徵存在滯後於臨床表現的特點。這也是造成感染進一步發展的重要原因。CT可顯示炎症在面頸及縱隔的浸潤程度及範圍，是早期診斷DNM的重要手段。
3.3預防和治療措施：對本病認識的提高和密切多學科配合，使治癒率有了較大提高。在臨床實踐中，一些特殊的頭頸部間隙感染值得注意：警惕發展速度快、波及範圍廣、切開有特殊臭味、組織壞死和皮下氣腫的感染，早期、及時、充分的治療可有效預防下行壞死性縱隔炎發生：
(1)爭取儘可能廣泛、充分切開排膿和沖洗，保持創口開放避免厭氧環境產生。
(2)密切觀察，重視患者出現胸痛、呼吸困難等症狀，必要時CT檢查瞭解病情發展。
(3)大劑量高效抗生素應用：根據細菌培養結果和藥敏試驗是選取敏感抗生素的最有效途徑，但早期大量廣譜抗生素的應用使細菌培養常無明確結果。近年來，具有碳青黴烯環的硫黴素類抗生素的出現使本病治癒率明顯提高。亞胺培南、美羅培南等對革蘭陽性、陰性的需氧和厭氧菌具有較強抗菌作用，是目前治療這類感染最有效的抗生素，其缺點是價格較貴。
大多數學者贊同一旦發生縱隔感染，應在CT檢查的指導下進行頸、縱隔廣泛切開，清除咽旁、咽後、頸深筋膜間隙及縱隔的壞死組織。對於不同部位的侷限性膿腫，可經頸、肋弓角、劍突下或開胸引流。Gorlitzer等採用鎖骨切開術式和真空負壓吸引方式進行切排引流，取得了滿意效果，值得借鑑。
也有人為減少創傷，採取胸腔鏡手段來進行切排引流並取得了成功。筆者以為，臨床上採取何種手段應根據病情而定，在儘量減少痛苦又能儘快、徹底治癒的條件下選取合適的手術方法。
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